Prise en charge des exacerbations de la BPCO

Les nouvelles recommandations de la SPLF

Publié le 10/11/2016

Les exacerbations peuvent être de gravité très variable, de l’épisode traité en ville à celui nécessitant une hospitalisation. Pour faciliter la prise en charge de ces épisodes aigus par le médecin généraliste, les recommandations de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) ont été actualisées pour associer Evidence-Based Medicine, bon sens et praticité.

L’identification précoce d’une exacerbation est un élément décisif dans sa prise en charge. Dans la pratique, par manque de diagnostic, complexité d’instauration du traitement ou difficultés relatives aux décisions d’orientation, celle-ci est trop souvent sous-optimale. La SPLF a actualisé ses recommandations de l’ambulatoire à l’hospitalier.
La première des différences entre cette version updatée et la précédente de 2003, tient à la définition elle-même. Celle-ci se rapproche désormais de celle des recommandations internationales GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease). La notion de durée des manifestations, qui devait précédemment être d’au moins 48 heures pour parler d’exacerbation, est supprimée si une antibiothérapie ou une corticothérapie orale sont prescrites. Si le seul traitement requis est une augmentation des bronchodilatateurs, une durée supérieure à 24 heures est exigée. À noter, dans le champ de sa caractérisation, que le terme de décompensation n’a désormais plus cours, étant jugé trop confusant.

Une prise en charge codifiée par niveaux de gravité
Pour permettre aux médecins de mieux évaluer les niveaux de gravité, cette actualisation propose deux chapitres spécifiquement dédiés aux signes de gravité et aux facteurs pronostiques. Des signes cliniques aux examens complémentaires, tous les critères nécessaires aux praticiens pour poser le bon diagnostic et adapter le traitement sont présentés en tableaux synthétiques.
Rétrospectivement, il est possible de définir la sévérité des exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en fonction de la prise en charge qui a été nécessaire :
– exacerbation légère : augmentation de la posologie du bronchodilatateur de courte durée d’action ou sa mise en place ;
– exacerbation modérée : initiation d’une corticothérapie per os et/ou d’une antibiothérapie ;
– exacerbation sévère : hospitalisation.
Toutefois, il reste indéniable que, dans tous les cas, la décision thérapeutique doit être éclairée par le bon sens, en prenant en compte les facteurs de risque, les éventuels critères d’hospitalisation (dont les signes cliniques de gravité, mais aussi les comorbidités et la sévérité de la maladie sous-jacente) et la situation socio-économique du patient.

La corticothérapie et l’antibiothérapie au cas par cas
La corticothérapie ne doit pas être systématique, mais sa mise en place étudiée au cas par cas. Lorsqu’elle se révèle nécessaire, ce sera en première intention à la dose de 30 à 40 mg/j sur 5 jours seulement ; l’arrêt se faisant brutalement sans diminution progressive des doses. Quant à l’antibiothérapie, l’indication principale reste l’expectoration purulente. Son indication tiendra également compte de la sévérité de la BPCO sous-jacente et des autres facteurs de risque d’évolution défavorable (comorbidités sévères…). Le traitement « de base » reste l’administration de bêta-lactamines (amoxicilline ou amoxicilline + acide clavulanique) à la dose de 1 g trois fois par jour sur 5 à 7 jours, en sachant que la plus petite durée de traitement est fortement conseillée.

Prendre en charge les étiologies
Prendre en charge les exacerbations, c’est aussi s’occuper des étiologies. La première reste les infections bactériennes et virales, avec comme principaux agents causaux les rhinovirus et le virus de la grippe. C’est pourquoi la vaccination antigrippale (par injection et non par homéopathie) est largement recommandée, comme le souligne le Pr Stéphane Jouneau. Toujours dans les causes pouvant déclencher des exacerbations, les éléments environnementaux tels que la pollution atmosphérique (l’ozone, le dioxyde de soufre...) sont aussi importants. Cependant, malgré la relation qui peut exister entre les pics de pollution et les exacerbations, il ne faut pas conclure sur leur unique responsabilité et toujours rechercher des signes d’infection et étudier les diagnostics différentiels d’embolie pulmonaire, de pneumothorax, de pneumonie et d’œdème cardiogénique.

Sophie Moret

D’après une interview du Pr Stéphane Jouneau, pneumologue, CHU de Rennes