De nouvelles recommandations SFD/SFO

Regards sur l’œil du diabétique

Publié le 10/11/2016

Le congrès de la SFD 2016, à Lyon, a été marqué par plusieurs communications sur la rétinopathie diabétique (RD), à l’occasion des publications des nouvelles recommandations SFD/SFO (Société francophone du diabète/Société française d’ophtalmologie).

L’hyperglycémie chronique
La rétinopathie diabétique (RD) est une conséquence de l’hyperglycémie chronique. Les premières lésions histologiques sont l’épaississement de la membrane basale, la perte des péricytes, puis la perte des cellules endothéliales des capillaires rétiniens aboutissant à leur obstruction. À proximité des petits territoires de non-perfusion capillaire ainsi créés, des micro-anévrismes se développent sur les capillaires de voisinage.
La dilatation et l’occlusion des capillaires rétiniens sont les premières lésions cliniquement décelables de la RD, entraînant deux phénomènes imbriqués : l’hyperperméabilité capillaire menant à l’œdème rétinien et, parallèlement, l’occlusion capillaire menant à l’ischémie rétinienne. Lorsque cette dernière est étendue, il se produit une prolifération réactionnelle de néovaisseaux par production de facteurs de croissance, dont le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) : c’est la RD proliférante. Des complications peuvent alors survenir : (i) hémorragie intravitréenne, (ii) décollement de la rétine par traction, (iii) voire glaucome néovasculaire par blocage de l’écoulement de l’humeur aqueuse.
L’œdème maculaire (OMD) est constitué par l’accumulation de liquide dans le compartiment extracellulaire de la rétine, au niveau de la macula.

Un dépistage annuel
Toute découverte de diabète doit occasionner un examen ophtalmologique complet (recommandation de grade A). Puis, le dépistage doit être annuel pour tout patient diabétique – à partir de 5 ans de diabète de type 1 (DT1) ou dès la découverte du diabète de type 2 (DT2).
Néanmoins, chez les patients non traités par insuline et pour lesquels la glycémie et la tension artérielle sont à l’objectif, en l’absence de RD, un suivi tous les 2 ans est suffisant.
Chez les enfants DT1, le dépistage doit être réalisé à partir de l’âge de 12 ans et doit impérativement être annuel à partir de l’âge de 15 ans.

Photographies du fond d’œil
Pour détecter la RD, l’examen du fond d’œil doit être réalisé de préférence par photographies du fond d’œil (deux photos par œil), avec ou sans dilatation. La prise de photos peut être réalisée par un technicien non médecin avec interprétation différée par l’ophtalmologiste. Cette technique ne doit concerner que les patients sans RD connue ou avec RD non proliférante minime. Elle ne doit pas remplacer un examen ophtalmologique complet périodique (tous les 2 à 4 ans). Les personnels impliqués doivent être formés et il est nécessaire d’avoir des procédures d’assurance qualité. Les patients porteurs d’une RD doivent pouvoir être reçus dans un délai adapté par l’ophtalmologiste.
À défaut, le dépistage peut être réalisé par ophtalmoscopie indirecte à la lampe à fente après dilatation obligatoire, impérativement exécuté par un ophtalmologiste ; de même que l’angiographie à la fluorescéine. Chaque fois que possible, les examens non invasifs (photographies couleurs, OCT) doivent être privilégiés.

Surveillance
Rythme de surveillance et traitements sont adaptés selon les stades d’évolution.
Une surveillance ophtalmologique rapprochée est nécessaire (i) en cas de grossesse, (ii) de rééquilibration glycémique rapide, (iii) chez l’adolescent et le jeune adulte (la puberté et l’adolescence constituent une période à risque d’évolution rapide de la RD). Les adolescents ayant un DT1 évoluant depuis plus de dix ans, associé à un mauvais équilibre glycémique (HbA1C > 10 %) ont un risque important de développer une RD floride (grade B). Ils doivent donc bénéficier d’une surveillance ophtalmologique renforcée au moins tous les 6 mois et cela d’autant plus s’il existe des signes de RD (accord d’experts).
Enfin, la RD et l’OMD peuvent s’aggraver après une chirurgie de cataracte (niveau 2). Si un bon contrôle glycémique et des facteurs systémiques doit être obtenu avant la chirurgie (grade B), la surveillance de la RD doit être renforcée pendant l’année postopératoire (accord d’experts).

Panphotocoagulation
Le traitement de référence de la RD proliférante est la panphotocoagulation (PPR) (grade A). Elle est obligatoire dans tous les cas où l’évolution de la RD peut être rapide, ou chez un patient dont le suivi sera difficile (grade B). Les traitements anti-VEGF peuvent être utilisés dans certaines situations comme traitement adjuvant en association avec le traitement par laser, particulièrement lorsqu’il existe un OMD associé.
L’équilibre des facteurs systémiques et, notamment, de l’HTA est indispensable pour traiter l’OMD (accord d’experts). Le traitement de première intention des OMD entraînant une baisse d’acuité visuelle est la réalisation d’injections intravitréennes d’anti-VEGF ou de corticoïdes (grade A). Le laser est actuellement utilisé principalement en seconde intention. En cas de baisse visuelle, l’OMD n’est pas une urgence thérapeutique mais un trop grand retard au traitement par injections peut se révéler délétère pour l’avenir visuel (niveau 1).

Dr V. R.

Congrès de la SFD 2016. Nouvelles recommandations SFD (Société francophone du diabète) / SFO (Société française d’ophtalmologie) sur la rétinopathie. D’après une synthèse des présentations du Pr Pascale Massin (ophtalmologiste, Paris) et du Dr Sylvie Feldman (diabétologue, Paris).