Le tueur silencieux vaincu

Ces cinq années qui ont permis de dompter l'hépatite C

Publié le 02/11/2015

Longtemps qualifié de tueur silencieux, le virus de l’hépatite C a fini par être vaincu : « En 2015, les patients ayant une hépatite C peuvent être guéris de leur maladie virale, un résultat sans précédent dans une maladie chronique », souligne le Pr Victor de Ledinghen, hépatologue au CHU de Bordeaux et secrétaire général de l’Association française pour l’étude du foie (AFEF).

Au départ, le réplicon

La principale difficulté à laquelle se heurtaient les chercheurs depuis la découverte du virus de l’hépatite C (VHC), en 1989, était de propager le virus sur des systèmes de culture cellulaire in vitro. Un tournant majeur a été pris en 2005 avec la mise au point par Ralf Bartenschlager et son équipe (université Gutenberg, Mayence, Allemagne) d’un système de culture du VHC4. Ils ont élaboré une construction génétique – un « réplicon » codant les protéines non structurales du VHC – qu’ils ont directement cultivée. À partir de ce moment, les recherches se sont accélérées et cinq ans auront été nécessaires pour développer de nouvelles molécules, les antiviraux d’action directe (AAD), qui ont bouleversé le pronostic de patients VHC.

Le pourcentage de patients guéris est ainsi passé d’environ 10 % sous interféron, le traitement historique, à près de 95 % avec les antiviraux à action directe, en cure courte de douze semaines avec une prise unique par jour. « Les bénéfices de la guérison sont une augmentation de l’espérance de vie des patients et une nette diminution du risque de cancer du foie, indique le Pr de Ledinghen. Nos patients sont transformés sur le plan physique, affectif, professionnel : ils peuvent enfin aborder une nouvelle vie. »

En 2015, sept antiviraux à action directe sont commercialisés et se répartissent en trois classes thérapeutiques :
– inhibiteurs de protéase NS3-4A : siméprévir, paritaprévir ;
– inhibiteurs de NS-5A : daclatasvir, lédipasvir, ombitasvir ;
– inhibiteurs de NS-5B : sofosbuvir, dasabuvir.
D’autres sont en cours d’études cliniques : grazoprévir, elbasvir, velpatasvir*.
Ce foisonnement de nouvelles molécules et de nouvelles cibles d’attaque du virus s’explique notamment sur le plan scientifique par le fait que ces AAD ont des réponses différentes selon les six génotypes du VHC avec, pour conséquence, environ 5 % des patients qui n’atteignent pas le stade de la guérison.

Un défi pour le système de soins

Cette révolution thérapeutique, qui concerne 180 millions de personnes dans le monde dont environ 150 000 en France, annonce une nouvelle ère, un monde sans hépatite C. Un véritable défi de santé publique et économique à relever pour les tutelles et pour les professionnels de santé.

L’accès à cette innovation thérapeutique est ainsi encadré et réservé en priorité aux patients ayant une hépatite grave, jugée par la sévérité de la fibrose (stade 2 à 4). L’échéancier serait d’arriver à une éradication de la maladie en 2025, soit un accès au traitement pour 15 000 patients par an pendant dix ans, à condition d’élargir à mesure les indications. « Mais, est-il éthique de ne pas traiter aujourd’hui un patient qui pourrait être guéri de sa maladie ? Cette situation ne s’est jamais produite, s’interroge le Pr de Ledinghen. Le Comité consultatif national d’éthique devrait s’autosaisir de cette question. »

« Pour les hépatologues, cette révolution s’est traduite par une explosion du nombre de consultations depuis 2011. Cependant, l’atmosphère des relations avec nos patients a radicalement changé avec l’annonce de la guérison, poursuit l’hépatologue bordelais. C’est une chance totalement incroyable d’avoir connu cela une fois dans sa vie professionnelle ! »

De leur côté, les médecins généralistes reçoivent de nouveau leurs patients VHC, « les sortis du bois », qu’ils avaient dans leur patientèle, mais pour lesquels aucune solution thérapeutique ne s’offrait.

La quête du Graal

Reste que pour atteindre le Graal d’un monde sans VHC, plusieurs chantiers doivent être menés en parallèle avec, en priorité, le traitement du réservoir du virus avec notamment des actions de prévention à mener auprès des usagers de drogue et le dépistage : en France, 75 000 personnes ignoreraient leur séropositivité pour le VHC. L’éducation thérapeutique des patients est un troisième front car, si les AAD permettent de guérir une majorité de patients de leur maladie virale, bon nombre de ces derniers conservent encore plus ou moins longtemps, selon le stade initial de gravité, des séquelles hépatiques et des comorbidités.

Michel Le Taillanter

[1] Source : AFEF. Recommandations AFEF sur la prise en charge des hépatites virales C. Juin 2015.