Traitements topiques

Le traitement local du psoriasis concerne des formes peu étendues, non compliquées mais il constitue fréquemment un complément à un traitement systémique. Il ne doit pas être interrompu dès la disparition d'une plaque, mais poursuivi plusieurs semaines après ce blanchiment pour éviter une récurrence. Les divers médicaments peuvent être utilisés seuls ou associés, en adaptant la galénique à la localisation et à l'aspect des lésions.

Inefficaces sur l'inflammation, les émollients (type cold-cream ou association glycérol/vaseline/paraffine liquide = Dexéryl) réduisent la sécheresse cutanée et l'état squameux. Ils constituent un complément aux rétinoïdes et à la photothérapie qui assèchent la peau.

Kératolytiques. Les kératolytiques réduisent l’hyperkératose et l’épaisseur des plaques. Assurant le décapage des squames, l’acide salicylique exerce une forte activité parakératosique. Il s’applique à une concentration de 5 à 10 % (vaseline salicylée 5 à 30 % ; cold-cream salicylé) en évitant tout contact avec l’œil ou une muqueuse. L’urée (urée cold-cream 3 % à 30 %) est parfois privilégiée.

Dermocorticothérapie. Antiprolifératifs, anti-inflammatoires, immunosuppresseurs et antiprurigineux, les dermocorticoïdes sont efficaces même sur le cuir chevelu et bénéficient. La corticothérapie expose cependant à iatrogénie (atrophie cutanée, télangiectasies, troubles de la pigmentation, hypertrichose, etc.) ainsi qu’à un risque de tachyphylaxie (diminution de l’efficacité avec le temps, impliquant des fenêtres d’abstinence thérapeutique) et d’effet rebond dans le mois suivant l’arrêt du traitement.

Le choix d’un dermocorticoïde est lié à la sévérité, au caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, ainsi qu'au risque iatrogène. La puissance est adaptée au site et au stade de la dermatose. Les présentations galéniques s’utilisent avec discernement, selon le type de lésion : pommade sur les lésions sèches ou squameuses, lotions sur les zones pileuses, crèmes et gels sur les lésions suintantes ou au niveau des plis. Les corticoïdes locaux sont souvent associés à l’acide salicylique et à d’autres types de principes actifs (Diprosalic, Localone, etc.). Un emplâtre médicamenteux à base de bêtaméthasone (Bétésil) est adapté aux localisations difficiles (genoux, coudes et face antérieure du tibia).

Dérivés de la vitamine D. Synthétisé au niveau de la peau, le cholécalciférol (vitamine D3) agit après métabolisation hépatique en dérivé 25-OH puis 1-25-diOH (calcitriol). Ces métabolites ralentissent la prolifération kératinocytaire. Le calcipotriol (Daivonex ; associé à la bêtaméthasone : Daivobet, Enstilar, Xamiol), un dérivé de la 1,25-diOH-vitamine D3, bénéficie d’une bonne tolérance (éviter l’application sur les muqueuses), n’entraîne pas de phénomène rebond à l’arrêt du traitement, et offre des rémissions d’environ six semaines. Décliné en crème, pommade ou lotion, il est prescrit à raison de deux applications/jour dans les formes peu étendues, sans excéder 100 g/semaine (risque d’hypercalcémie). Le calcitriol (Silkis pommade) s’applique 2xj (sans dépasser 30 g).

Rétinoïdes locaux. Dérivés de la vitamine A, les rétinoïdes régularisent le processus de différenciation, réduisent l’hyperprolifération kératinocytaire et inhibent l’expression des protéines pro-inflammatoires. Le tazarotène (Zorac, gel 0,1 % et 0,05 %) est hydrolysé en acide tazaroténique actif. Il est éliminé rapidement (demi-vie cutanée de 18 heures) et ne présente pas de risque d’accumulation cutanée ni de passage systémique mais est irritant : il s’applique en quantité progressivement croissante, de façon de plus en plus rapprochée, en surveillant la tolérance. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante et une contraception efficace est mise en œuvre pendant son utilisation.