Insulinothérapie

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Publié le 04/11/2019

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Divers types d’insuline. En constante évolution, l’insulinothérapie a vu apparaître plusieurs générations d’insuline et d’analogues d’insuline : les progrès concernent l’allongement de la durée d’action des insulines basales et le raccourcissement du délai d’action des analogues d’insulines rapides.

- Insulines rapides. Les insulines rapides (Actrapid, Insuman, Umuline Rapide) ont un début d'action vers 35 à 60 minutes, un pic d’action entre 2 et 4 heures et une durée d'action de 5 à 8 heures. Elles sont présentées en flacons, cartouches pour stylos et stylos préremplis à une concentration de 100 UI/ml.

- Analogues rapides de l'insuline. Les trois analogues de l'insuline disponibles (asparte : Fiasp, Novorapid ; glulisine : Apidra ; lispro : Humalog) ont une action débutant en 15 à 35 minutes, un pic d’action entre 1 et 3 heures et une durée d'action de 3 à 5 heures. Ils se présentent sous forme de flacons, de cartouches pour stylos, de stylos préremplis, de cartouches pour pompe. Leur concentration est de 100 UI/ml (ou de 200 UI/ml, uniquement pour Humalog 200 UI/ml).

- Insulines de durée d'action intermédiaire. L’action de ces insulines dites isophanes ou NPH (Neutre Protamine Hagedorn) (Insulatard, Umuline NPH) débute entre 2 et 4 heures avec un pic entre 4 et 12 heures et une durée d'action de 12 à 24 heures. Leur concentration est de 100 UI/ml.

- Analogues lents de l'insuline. Couvrant les besoins basaux en insuline, ces médicaments s’associent obligatoirement à une injection préprandiale d'insuline (ou d’analogue) rapide pour satisfaire les besoins prandiaux. L'insuline glargine (Abasaglar, Lantus, Toujeo) avec un début d'action en 2 à 4 heures et une durée d'action de 24 heures nécessite une administration par jour. La durée d’action de l'insuline détémir (Levemir) varie selon la dose administrée et couvre de 12 à 24 heures (1 ou 2 administrations/jour). L'insuline dégludec (Trésiba) s'administre une fois par jour. N’étant pas bioéquivalentes, ces insulines ne sont interchangeables : le switch nécessite de consulter l'AMM. Ces analogues lents permettent un contrôle glycémique comparable à celui de l'insuline NPH. Compte tenu de la moindre fréquence des hypoglycémies sévères ou symptomatiques sous insuline dégludec que sous insuline glargine, la HAS considère que l'insuline dégludec est un traitement insulinique basal d'action lente adapté au patient à haut risque d'hypoglycémie.

- Insulines prémélangées. Des mélanges fixes d’insulines associent une insuline rapide (ou un analogue rapide) et une insuline isophane (Humalog Mix 25 et Mix 50 ; Mixtard ; Novomix 30, 50, 70 ; Umuline Profil 30). Généralement évités en première intention car ils ne permettent pas de faire varier la dose d’insuline rapide et d'insuline isophane de façon indépendante, ils sont éventuellement prescrits si le rapport insuline rapide/insuline isophane utile est stable ou si les difficultés psychosociales du patient sont incompatibles avec une adaptation fine des doses.

Divers dispositifs d’administration. Le patient peut recourir à divers dispositifs plus ou moins sophistiqués. Les progrès dans l’automatisation de la dispensation d’insuline sont considérables depuis une dizaine d’années.

- Stylos à insuline. Les stylos chargés d’une cartouche d’insuline sont pratiques, faciles à transporter et garantissent l’exactitude des doses.

- Seringues. Bien plus petites qu’autrefois, les seringues sont munies d’aiguilles recouvertes d’un revêtement rendant les injections moins douloureuses.

- Pompes à insuline. Les pompes à insuline sont constituées d’un cathéter introduit sous la peau et d’un dispositif injecteur miniaturisé : le patient surveille régulièrement sa glycémie pour adapter les doses. Les pompes munies d’un capteur mesurant en continu la concentration en glucose du tissu interstitiel pour adapter automatiquement la dose à injecter constituent des « pancréas artificiels ».

Divers schémas d’administration. La dose quotidienne d'insuline dépend de nombreux facteurs dont notamment : âge, poids, ancienneté du diabète, apports nutritionnels, activité physique, habitudes de vie, maladies intercurrentes, etc. ; elle est réévaluée régulièrement par l'autosurveillance glycémique. Les principaux schémas utilisés sont les suivants :

- Quatre à cinq injections par jour (schéma basal bolus) : cette insulinothérapie « intensifiée » (ou « fonctionnelle » si le patient lui-même gère de façon autonome les apports en fonction de sa vie quotidienne) repose sur le principe de la séparation des insulines. Chez un sujet non diabétique, on distingue une sécrétion physiologique d'insuline basale, continue, et, au moment des repas, une sécrétion accrue en réponse à l'apport glucidique. Ici, la sécrétion basale est mimée par l'administration d'insuline lente (ou par usage d’une pompe sous-cutanée délivrant un débit constant d'insuline), et l'augmentation induite par la prise de nourriture est reproduite par une insuline ou un analogue d’action rapide, avec injection en phase prandiale (ou par un « bolus » de la pompe). Bien adapté, correctement suivi, ce schéma « basal bolus » permet généralement d’obtenir un profil glycémique se rapprochant de la normale et d’éviter les complications à long terme.

- Trois injections par jour : mélange d'insuline/analogue d'action rapide et d'insuline d'action intermédiaire avant le petit-déjeuner et le dîner, et insuline/analogue d'action rapide avant le déjeuner. L'insuline d'action intermédiaire du dîner peut être injectée au coucher pour couvrir le besoin insulinique de fin de nuit ; l'insuline rapide du déjeuner peut être remplacée par un mélange d'insuline/analogue d'action rapide et d'insuline d'action intermédiaire.

- Deux injections par jour : mélange d'insuline/analogue d'action rapide et d'insuline d'action intermédiaire (avant le petit déjeuner et le repas du soir).

- Le traitement par pompe administre une insuline avec un débit variable et adapté à l’horaire selon les besoins du patient : il s'approche beaucoup de la sécrétion physiologique, sous couvert d’une autosurveillance glycémique régulière et répétée.

L'évaluation de l'efficacité du traitement repose sur la mesure de l'hémoglobine glyquée (HbA1c < 7 %), la fréquence de survenue des hypoglycémies et l’appréciation de la qualité de vie du patient.