Physiopathologie

Petit abécédaire des affections chroniques rencontrées au comptoir

Publié le 27/05/2013

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L’équipe officinale a un grand rôle à jouer dans le dépistage et l’accompagnement des pathologies chroniques, qui affecteraient, à des degrés divers, environ 15 millions de Français. Voici quelques éléments concernant un certain nombre de maladies chroniques emblématiques. De A comme asthme, à P comme psoriasis, le petit abécédaire qui suit extrait quelques affections bien connues du large spectre des maladies chroniques.

Le dépistage du psoriasis est relativement aisé

• Asthme

La pathologie : l’asthme est caractérisé par des crises, réversibles, de bronchoconstriction, durant de quelques minutes à plusieurs heures.

Dépistage : un simple interrogatoire est souvent extrêmement évocateur. La crise survient souvent la nuit, la difficulté à respirer réveillant le patient et l’obligeant à se mettre en position assise. Autre trait caractéristique, la fin de la crise est habituellement marquée par la survenue d’une toux productive. Il faut aussi penser à l’asthme d’effort, la crise apparaissant typiquement lors d’une activité physique en atmosphère froide et sèche.

Traitement : il comprend un bronchodilatateur d’action rapide pour arrêter la crise, associé le plus souvent à une corticothérapie inhalée (l’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes) et à un bêtamimétique d’action prolongé.

Suivi : la notion de contrôle de l’asthme doit être développée (fréquence des symptômes, diurnes et nocturnes, impact sur l’activité physique, fréquence d’emploi des médicaments anti-crise, absentéisme…).

Quelques conseils clés pour les patients : on ne saurait trop insister sur la nécessité d’une excellente observance. Il est très vivement recommandé de vérifier que l’emploi des aérosols doseurs est parfaitement maîtrisé ! Les patients doivent apprendre à identifier les facteurs déclencheurs de crises, afin de prévenir celles-ci. Ainsi que les facteurs aggravants de l’asthme, comme le tabagisme (actif et passif), les polluants atmosphériques, les infections virales et bactériennes (importance d’être bien vacciné, notamment contre la grippe et le pneumocoque) et le reflux gastro-œsophagien.

• Diabète

La pathologie : le diabète correspond à un état d’hyperglycémie chronique, à l’origine d’un certain nombre de complications, à moyen et long terme. Le diabète est défini par une glycémie à jeun (jeun d’au moins 8 heures) supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) mesurée à deux reprises, ou à 2 g/l (11,1 mmol/l) à n’importe quel moment de la journée. Le prédiabète (glycémie à jeun entre 1,10 et 1,25 g/l, ou entre 1,40 et 2 g/l 2 heures après un repas) doit être pris en considération car il est associé à une augmentation du risque cardiovasculaire et peut être réversible en mettant en œuvre des mesures adéquates.

Dépistage : une simple glycémie capillaire suffit au dépistage. La mise en évidence d’une glycosurie est aussi possible mais moins fiable, car le seuil rénal du glucose est, en moyenne, de 1,80 g/l (avec des différences interindividuelles). En ce qui concerne le diabète de type 2, il est conseillé de réaliser un dépistage ciblé sur des sujets de plus de 45 ans ayant au moins un marqueur de risque, en plus de l’âge : marqueur du syndrome métabolique (excès pondéral, hypertension artérielle, dyslipidémie), antécédents familiaux de diabète, LDL-cholestérol supérieur à la normal, HDL-cholestérol inférieur à la normale, pour les femmes, antécédents de diabète gestationnel et/ou de naissance d’un enfant de plus de 4 kg.

Traitement : le diabète de type 1 implique obligatoirement une insulinothérapie, tandis que celui de type 2 est caractérisé par une « escalade thérapeutique programmée », commençant par des mesures hygiénodiététiques, puis se poursuivant par une monothérapie hypoglycémiante, une bithérapie et une trithérapie, pour se terminer par l’introduction d’une insulinothérapie.

Suivi : le suivi du contrôle glycémique est basé prioritairement sur le dosage régulier du taux d’hémoglobine glyquée et, moins souvent, de la glycémie à jeun et postprandiale. Les nouvelles recommandations de la Haute Autorité de Santé, publiées au début de cette année, ont acté une personnalisation des valeurs cibles de l’hémoglobine glyquée (de 6,5 à 9 %) pour les diabétiques de type 2, tenant compte de l’âge, de l’espérance de vie, des complications présentes et de l’existence éventuelle (et de la sévérité) d’une insuffisance rénale chronique. La surveillance comprend obligatoirement la pratique régulière d’un certain nombre d’examens : fond d’œil, surveillance de la pression artérielle, bilan cardiologique, bilan lipidique, rénal, neurologique…

Quelques conseils clés pour les patients : chaque patient doit connaître sa valeur cible d’hémoglobine glyquée et, pour ceux atteints de diabète de type 2, avoir bien conscience du caractère évolutif de leur pathologie et donc de la nécessité d’adaptations itératives de leur traitement. Chaque patient doit aussi connaître les facteurs favorisants d’une hypoglycémie (principal effet indésirable des antidiabétiques), comment la reconnaître, la prévenir et la traiter. Enfin, il convient de souligner auprès des patients l’attention quotidienne qu’ils doivent consacrer à leurs pieds et l’intérêt de recourir à un pédicure-podologue.

• Hypertension artérielle

La pathologie : l’hypertension artérielle est définie par une pression artérielle trop élevée, en permanence égale ou supérieure à 140/90 mm de mercure, mesure réalisée au cabinet du médecin, ou 135/85 en auto mesure.

Dépistage : l’HTA est d’autant plus dangereuse qu’elle se développe longtemps en l’absence de tous symptômes. Certains peuvent être parfois néanmoins présents, comme un essoufflement anormal (évocateur d’un début d’insuffisance cardiaque), des vertiges et des bourdonnements d’oreille. Le dépistage passe par la mesure de la tension artérielle, dans de bonnes conditions, répétée à différents moments de la journée et plusieurs jours de suite.

Traitement : il est difficile de prédire l’efficacité, chez un patient donné, de telle ou telle classe d’antihypertenseurs, ce qui implique d’éventuels changements de molécules lors de la phase d’équilibration. En outre, une bithérapie est très souvent nécessaire (une trithérapie n’étant pas exceptionnelle).

Suivi : des contrôles rapprochés de la pression artérielle sont nécessaires lors de la phase d’équilibration du traitement antihypertenseur, puis ils pourront être espacés. L’automesure a une excellente valeur pédagogique pour améliorer, ou conforter, l’observance.

Quelques conseils clés pour les patients : en premier lieu, il est essentiel de leur rappeler que toute hypertension doit être traitée, quel que soit l’âge et que le bénéfice du traitement est, avant tout, corrélé à la baisse des chiffres tensionnels. Ensuite, on doit leur recommander de diminuer leur consommation de sel, de charcuterie et de viandes rouges, de modérer leur consommation d’alcool, de ne pas fumer, de maigrir en cas de surpoids (IMC cible inférieur à 25), d’avoir une activité physique régulière ainsi que de surveiller leur glycémie et leur taux de cholestérol.

• Insuffisance cardiaque

La pathologie : l’insuffisance cardiaque correspond à l’incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l’organisme.

Dépistage : l’attention doit être attirée sur la survenue d’un essoufflement et d’une fatigue (qui peut devenir permanente au cours de l’évolution) disproportionnée par rapport à l’effort produit. On peut y ajouter une respiration courte et sifflante ainsi que des palpitations. Fréquente complication à long terme d’une hypertension artérielle non ou mal contrôlée, cette pathologie grave (risque élevé de décès prématuré) survient le plus souvent chez des personnes âgées.

Traitement : les principales classes pharmacologiques utilisées sont les diurétiques, bêtabloquants et les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone.

Suivi : une surveillance régulière par le médecin généraliste et le cardiologue est indispensable.

Quelques conseils clés pour les patients : réduire la consommation de sel et de graisses, éviter une consommation excessive de liquides (quels qu’ils soient), vigilance en cas de prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (qui favorisent la rétention hydrosodée), vaccinations contre la grippe et le pneumocoque fortement recommandées.

Polyarthrite rhumatoïde

La pathologie : la polyarthrite rhumatoïde est le rhumatisme inflammatoire le plus fréquent. Elle fait partie des pathologies auto-immunes. Évoluant par poussées successives (de quelques semaines à quelques mois), elle conduit, en l’absence de prises en charge efficaces, à des douleurs pénibles, des destructions articulaires importantes (enraidissements, ankylose, déformations) et à des handicaps sévères. C’est une maladie à la fois locale et générale.

Dépistage : un diagnostic précoce revêt une importance cruciale car des destructions articulaires irréversibles peuvent être très rapides. Il faut savoir y penser, à tout âge, mais tout particulièrement entre 40 et 50 ans, devant de vives douleurs notamment la nuit, au niveau d’une ou plusieurs articulations (les premières à être touchées sont généralement celles des mains et des genoux). Au réveil, les articulations sont raides, chaudes et gonflées et le « dérouillage » matinal est douloureux et lent. Il peut s’y associer des signes généraux, notamment une sécheresse oculaire et/ou buccale et/ou des nodules fermes et mobiles sous la peau.

Traitement : il doit être « à la carte », avec trois principaux objectifs, soulager la douleur, ralentir l’évolution et maintenir un bon fonctionnement des articulations. La thérapeutique médicamenteuse (symptomatique et de fond) met à profit les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la corticothérapie, le méthotrexate, les biothérapies, la physiothérapie, la chirurgie…

Suivi : celui-ci doit, au mieux, être pluridisciplinaire.

Quelques conseils clés pour les patients : ne pas négliger les aides techniques (aménagement du lieu de vie, utilisation d’objets adaptés…). Vigilance vis-à-vis des effets indésirables des traitements.

• Psoriasis

La pathologie : le psoriasis cutané est actuellement considéré comme un trouble de la prolifération des kératinocytes dont le temps de renouvellement est considérablement accéléré, passant de 21-28 jours à 2-6 jours. Il ne faut pas non plus méconnaître le rhumatisme psoriasique (présent dans 20 à 30 % des cas), pouvant être très handicapant, et qui évolue pour son propre compte. La forme clinique la plus fréquente (« psoriasis vulgaire ») est représentée par l’apparition, typiquement par poussées, de papules érythémateuses bien délimitées et de plaques recouvertes souvent de squames blanchâtres caractéristiques. Les lésions très inflammatoires peuvent être à l’origine d’un prurit et même de douleurs. Il existe des formes graves, pouvant être mortelles.

Dépistage : un psoriasis cutané peut être aisément évoqué devant des taches ou des plaques rouges, recouvertes de croûtes, blanches argentées, se développant avec prédilection sur le cuir chevelu, les coudes, les genoux et le bas du dos. La notion d’antécédents familiaux est essentielle à rechercher, car elle est présente dans 30 à 50 % des cas.

Traitement : il dépend de la gravité et de l’étendue des lésions ainsi que de leur retentissement sur la qualité de vie. Mais, il ne doit pas être plus contraignant que la maladie elle-même ! La prise en charge comprend un traitement d’attaque, pour faire disparaître les lésions, et un traitement d’entretien, pour éviter, ou minimiser, les rechutes. Les moyens utilisés comprennent les dermocorticoïdes, les dérivés de la vitamine D3, les rétinoïdes (acitrétine, tazarotène), la photothérapie, les biothérapies (adalimumab, étanercept, ustékinumab…) et les immunosuppresseurs (méthotrexate, ciclosporine…).

Suivi : le patient doit être averti que le traitement ne vise pas la guérison, mais de permettre la meilleure qualité de vie possible. Il est conseillé de repérer et d’agir sur les facteurs aggravants du psoriasis : tabac, alcool, stress, grattage, froid, hygiène de vie. L’hydratation de la peau est essentielle : elle prévient l’apparition des plaques et diminue les démangeaisons des plaques existantes.

Quelques conseils clés pour les patients : dédramatiser l’utilisation des dermocorticoïdes, rappeler que le psoriasis n’est pas contagieux, et que l’administration des immunosuppresseurs doit être interrompue en cas d’infection intercurrente. Les produits administrés par voie générale sont contre-indiqués en cas de grossesse.

› DIDIER RODDE