Doses et galéniques

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Publié le 04/04/2016

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La recherche de la posologie antalgique basale minimale efficace par augmentation progressive de la dose s’appelle la « titration » : une fois le traitement de fond titré, il peut être revu si besoin à la hausse comme à la baisse. Ce traitement basal (forme LP) est complété par l’administration d’interdoses d’action aussi rapide et brève que possible (forme LI) destinées à prévenir les ADP anticipables (liés, par exemple, aux mouvements ou aux soins) ou non.

Doses

Les agonistes purs (morphine, hydromorphone, oxycodone…) ne donnent pas lieu à effet plafond et il n’y a pas de dose maximale : seule l’intensité de la douleur guide la prescription.

La sédation des ADP prévisibles peut être réalisée avec une dose de morphine LI. Celle des ADP non prévisibles l’est souvent avec une spécialité à base de fentanyl transmuqueux. Le traitement est alors initié avec la dose la plus faible possible. Cette dose est réadministrée si la douleur n’est pas soulagée (sauf avec Pecfent : l’efficacité est appréciée dans les 30 minutes suivant l’administration et il n’y a pas de seconde administration de la dose en cas d’échec). L’accès suivant est alors traité avec la dose immédiatement supérieure (elle est doublée pour Pecfent : on passe ainsi d’une pulvérisation à deux, une dans chaque narine). Dans tous les cas, attendre au moins 4 heures (2 heures avec Abstral) avant de traiter un nouvel ADP.

Inversement, si des effets morphiniques excessifs apparaissent en cours d’utilisation d’une forme transmuqueuse, elle sera immédiatement retirée de la bouche et il faudra envisager de réduire les doses ultérieures.

La substitution entre spécialités transmuqueuses ne peut être réalisée avec une dose identique car les profils d’absorption diffèrent : tout changement impose de ce fait une titration nouvelle par rapport à la douleur de l’ADP.

Galénique

Les formes orales LP et les patchs de fentanyl sont destinés au traitement de fond, couvrant le nycthémère : ils sont prescrits en continu chez un patient atteint d’un cancer car l’antalgie doit couvrir le nycthémère.

Les ADP sont traités en revanche soit par une forme orale LI (ex : Actiskénan) soit par une forme transmuqueuse de fentanyl (cf. ci-dessus). Le choix entre ces dernières, à efficacité comparable, tient compte des préférences du patient. Toutefois, les solutions nasales (Instanyl, Pecfent) constituent une alternative aux formes buccales en cas de mucite ou de lésions bucco-gingivales, de vomissements fréquents, de troubles cognitifs ; leur emploi est déconseillé en cas de congestion nasale traitée par un vasoconstricteur local (risque de réduction de l’absorption) et contre-indiqué en cas d’obstruction sévère des voies aériennes, d’épistaxis chronique ou de radiothérapie de la face.

Le patient n’utilisera pas simultanément plusieurs présentations de fentanyl transmuqueux, et éliminera, lors de la prescription d’une présentation, toute autre spécialité analogue antérieurement prescrite.