L'intensité des troubles variant d'une femme à l'autre, la décision de prescrire un traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS ou THM) prend en compte leur retentissement sur la qualité de vie et l'état de santé de façon individuelle.
Il associe un œstrogène et un progestatif (le progestatif est inutile si la patiente a subi une hystérectomie) : l'œstrogène intervient sur les troubles climatériques, le progestatif diminue le risque de cancer de l’utérus. Le THM est proposé en l'absence de contre-indications (antécédent de cancer du sein ou d'accident vasculaire cérébral, même transitoire) :
- Aux femmes dont la ménopause entraîne des troubles climatériques qui altèrent la qualité de vie familiale, sociale, professionnelle ;
- Aux femmes confrontées au problème de la ménopause précoce, si la cause le permet et ce, jusqu'à l'âge de la ménopause naturelle ;
- En prévention de la perte osseuse conduisant à l'ostéoporose et aux fractures ostéoporotiques.
La décision d'instaurer un THM, individuelle, tient compte des troubles ressentis et des risques encourus : elle implique que la patiente soit clairement informée.
Diagnostic de la ménopause. Le diagnostic de ménopause est le plus souvent clinique et simple puisqu’elle se traduit par une aménorrhée depuis au moins une année. Il est confirmé si besoin par des dosages hormonaux (estradiol effondré, FSH élevée), ou par un test au progestatif (absence de règles après la prise d'un progestatif 10 jours par mois pendant 3 mois).
Avant la prescription, un examen clinique et une mammographie sont demandés. Le THM est administré, le plus tôt possible après la confirmation de la ménopause, à la dose minimale efficace et tant que durent les symptômes (deux à trois ans suffisent le plus souvent).
Rationnel du traitement hormonal. Le principe du THM est de réduire ou de supprimer les symptômes de carence estrogénique, responsable de perte osseuse et de troubles climatériques (bouffées de chaleur, sécheresse cutanéomuqueuse, troubles vaginaux, etc.), par l'administration d'estrogènes (voie orale ou transdermique). Chez la femme non hystérectomisée, un progestatif est associé pour éviter le risque de cancer utérin : de manière générale, une exposition importante et/ou prolongée aux estrogènes est un facteur de risque de cancer de l’endomètre - outre le THM par estrogènes isolés, ceci s’observe en cas de puberté précoce, de ménopause tardive, etc. -.
Le THM est indiqué en cas d'ostéoporose avérée ou d'ostéopénie avec risque fracturaire élevé et de contre-indication d'un traitement de l'ostéoporose. Les doses minimales d'estrogènes permettant de freiner la déminéralisation osseuse varient selon les patientes et les types de traitement (médicament, voie d'administration) mais le THM est efficace et peut être indiqué dans la prévention des fractures ostéoporotiques chez la femme à risque avant 60 ans ou dans les dix ans suivant la ménopause.
Risque associé au traitement. Selon une méta-analyse épidémiologique récente, une femme de cinquante ans qui suit pendant cinq ans un THM associant estrogène et progestérone en continu a 8,3 % de probabilité de développer un cancer du sein dans les vingt ans suivant le début du traitement ; ce risque est de 6,3 % pour les femmes du même âge qui n’ayant subi aucun traitement. La proportion serait de 7,7 % pour celles ayant suivi un traitement de même durée avec estrogènes et progestérone par intermittence (pas tous les jours), et de 6,8 % pour celles traitées par estrogène seul. Par ailleurs, l’utilisation d’un THM pendant 10 ans entraîne un excès de risque de cancer du sein environ deux fois plus élevé que celui associé avec un traitement de cinq ans : l’administration d’un THM pendant moins d’un an entraîne peu de risque. Toutefois, le risque de survenue d’un cancer du sein a entraîné une diminution importante de la prescription des THM depuis une quinzaine d’années.
Le THM entraînerait une augmentation légère du risque d'AVC, surtout durant la première année d’administration. Il augmente, légèrement aussi, le risque thromboembolique veineux dans une proportion qui dépend de la voie d'administration des estrogènes (< voie percutanée) et du type de progestatif (< progestérone naturelle ou dydrogestérone). Ces risques restent faibles avant 60 ans et sont réduits par le recours à la voie transdermique.
Surveillance du traitement hormonal. La patiente bénéficiaire d’un THM fait l'objet d'une surveillance régulière :
- Surveillance clinique au minimum annuelle : persistance de signes de carence estrogénique gênants ou, à l'inverse, présence de mastodynies, recherche de saignements anormaux, mesure du poids, de la pression artérielle, palpation mammaire ;
- Mammographie tous les deux ans, avec échographie mammaire le plus souvent car l'estrogénothérapie augmente la densité mammaire, gênant alors la lecture des clichés ;
- Surveillance ostéodensitométrique discutée mais non codifiée.
- Échographie utérine en cas de survenue de métrorragies récidivantes et/ou abondantes, voire hystéroscopie en cas de saignements anormaux.
Conseils et réassurance de la patiente. Le respect de quelques précautions concourt à limiter la survenue des bouffées de chaleur et des crises de sudation :
- Éviction ou a minima réduction de l'alcool, du café, des plats trop chauds ou épicés ;
* Port de plusieurs couches de vêtements légers faciles à enlever et à remettre en fonction de la sensation thermique ;
- Diminution du chauffage, utilisation d’un ventilateur, brumisation régulière du visage ;
- Lutte contre le stress, facteur connu d’aggravation des bouffées de chaleur ;
- Pratique régulière de techniques de relaxation ;
- Des hydratants ou lubrifiants vaginaux améliorent le confort sexuel en cas de sécheresse vaginale.
Il sera utile, le cas échéant, de souligner que certains problèmes pathologiques s'améliorent après la ménopause :
- Les fibromes utérins se développent fréquemment chez les femmes entre 30 et 50 ans, sous l’influence notamment de l’imprégnation par les œstrogènes. Après la ménopause, ils régressent en général spontanément avec l'arrêt de la production d’œstrogènes.
- L’endométriose est une affection chronique qui se développe durant toute la période d’activité génitale de la femme : à chaque cycle menstruel, en l'absence de traitement, les lésions prolifèrent, saignent et laissent des cicatrices fibreuses. Dans tous les cas, l’endométriose diminue (et disparaît généralement) après la ménopause.
- La migraine dite cataméniale (survenant au moment des règles) est favorisée par la chute hormonale : après la ménopause, elle s'atténue ou disparaît.
Dans ce contexte, inversement, le THM peut stimuler la croissance d'un éventuel fibrome de l'utérus et la persistance d'une endométriose.
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