Traitement de l’infertilité du couple

AMP, mode d’emploi

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Publié le 30/06/2014

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En France, près d’un couple sur 7 consulte pour un désir d’enfant. L’exploration d’une infertilité commence en général après un an de rapports sexuels réguliers non protégés. Certains couples entament alors un véritable parcours du combattant.

FIVICSI
Crédit photo : phanie

LA RECHERCHE des causes de l’infertilité d’un couple dépend de l’âge et des antécédents. Elle comprend l’étude de la durée et de la régularité des cycles, des dosages hormonaux plasmatiques, une échographie des ovaires et de l’utérus, une hystérosalpingographie pour exploration de la cavité utérine et des trompes, un bilan de la réserve ovarienne, une étude de la mobilité des spermatozoïdes dans la glaire cervicale (test postcoïtal de Hühner), un spermogramme…

Les troubles de l’ovulation (dysovulation ou anovulation) sont les principales causes d’infertilité de la femme (46 % des cas), suivies par des anomalies tubaires (39 % des cas). Chez l’homme, on retrouve des défauts du sperme quantitatifs ou qualitatifs (vitalité, mobilité des spermatozoïdes…).

Induction de l’ovulation.

Avant le recours aux techniques d’aide médicale à la procréation (AMP) proprement dites, dans les troubles ovulatoires notamment, une induction ou stimulation de l’ovulation avec des rapports sexuels « programmés » peut parfois suffire. Divers protocoles sont utilisés avec le clomifène, avec des injections de gonadotrophines telles que FSH folliculostimulante (Fostimonkit 75, 150, 225 et 300 UI, Gonal-F, Puregon…) ou des injections de LH lutéinisante (Luveris) associée à FSH (Menopur est une gonadotrophine postménopausique humaine hMG à activité FSH et LH) suivies d’injections de HCG (Ovitrelle) pour déclencher l’ovulation et la lutéinisation. L’AMP, outre l’infertilité, est aussi indiquée pour éviter la transmission d’une maladie grave à l’enfant ou à l’un des membres du couple. Les techniques d’assistance médicale à la procréation regroupent celles de l’insémination artificielle, de la fécondation in vitro et de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes.

L’insémination artificielle consiste à provoquer une rencontre des gamètes in vivo. Elle est indiquée chez l’homme lors d’anomalies modérées du sperme ou de troubles de l’éjaculation, chez la femme lors d’anomalies du col de l’utérus ou de la glaire, ou lorsque les causes sont mixtes. Souvent la femme subit une stimulation ovarienne préalable afin d’obtenir le développement d’au moins un follicule (pas plus de trois).

Celui-ci est suivi par échographie et dosages hormonaux. À maturation, l’insémination est programmée (pas d’hospitalisation nécessaire). Le sperme, qui peut être celui du conjoint ou d’un donneur, est recueilli le jour de l’insémination (parfois c’est un sperme congelé qui est utilisé) et les spermatozoïdes sélectionnés sont déposés par un cathéter à l’intérieur de l’utérus, d’où ils remontent vers les trompes naturellement. La technique est indolore. Les chances d’obtenir une grossesse sont de 10 à 15 % par cycle.

Injection intracytoplasmique.

La FIV (fécondation in vitro) est indiquée chez la femme en cas d’anomalies tubaires (absence, obstruction, altération des trompes) sans recours possible à la chirurgie, d’endométriose, de certaines anomalies de l’ovulation, ou chez le conjoint en cas d’hypofertilité modérée. Cette technique est aussi employée lorsque les causes de l’infertilité sont mixtes ou encore inexpliquées.

La femme reçoit un traitement stimulant de l’ovulation par injection de gonadotrophines (FSH, LH, hMG, association FSH/LH) pour un recrutement multifolliculaire (4 à 10 ovocytes), puis 24 à 48 heures après la dernière administration elle reçoit une injection d’HCG (qui permet maturation finale de l’ovocyte). D’autres protocoles existent avec l’administration par exemple d’analogues de la GnRH pour une désensibilisation hypophysaire avant stimulation. L’injection d’HCG est suivie d’une ponction folliculaire 34 à 36 heures après, par voie vaginale sous échographie, sous anesthésie ou analgésie locale ou générale. Parallèlement, les spermatozoïdes sont recueillis. Puis la fécondation in vitro a lieu et les embryons sont cultivés dans un milieu liquide nutritif à 37 °C avant leur transfert dans la cavité utérine de la femme (en moyenne 2 à 3 jours après). Ce dernier geste se fait par voie vaginale sous contrôle échographique et est indolore. Le choix du nombre d’embryons à transférer est décidé au cas par cas et les embryons surnuméraires peuvent être congelés (après accord écrit préalable du couple). Le taux de grossesse varie de 20 à 25 % par cycle en cas de FIV.

La fécondation in vitro par micro-injection, ou ICSI (Intra Cytoplasmic Spermatozoid Injection), est indiquée dans les hypofertilités masculines sévères. Elle consiste en l’injection d’un seul spermatozoïde (après cassure de son flagelle) via une micropipette dans le cytoplasme d’un ovocyte jugé mature et décoronisé (dont on a enlevé les cellules de la corona radiata entourant l’ovocyte). Puis les étapes suivantes sont les mêmes que celles de la FIV.

Les techniques d’AMP sont des techniques lourdes, intervenant souvent après une longue période d’échecs, d’espoirs déçus et de culpabilité. Une prise en charge psychologique est donc proposée aux couples parallèlement à la prise en charge gynécologique.

› CÉLINE LONGEARD