Stratégie thérapeutique

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Publié le 06/07/2015

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S’il arrive qu’un ulcère cicatrise spontanément en quelques semaines, il est aussi fréquemment objet de récidive dans l’année qui suit. Le traitement anti-ulcéreux vise à obtenir la cicatrisation de la lésion par une réduction de la sécrétion acide mais souvent aussi à obtenir l’éradication d’Helicobacter pylori pour prévenir les éventuelles récidives. Il doit s’accompagner de mesures hygiéno-diététiques basiques : suppression/réduction du tabac et de l’alcool et éviction des AINS (sauf médicalement encadrée).

Traitement de l’infection par Helicobacter.

Le schéma classique depuis les années 1990 (IPP + deux antibiotiques) ne devrait plus être mis en œuvre car un taux d’échec d’éradication› 30 % associé au développement de résistances bactériennes (notamment à l’égard de la clarithromycine) a conduit à une révision des recommandations en 2012. Il faudrait désormais recourir au schéma séquentiel suivant :

- Première intention : amoxicilline (1 g matin et soir) pendant 5 jours, puis clarithromycine (500 mg matin et soir) + métronidazole (500 mg matin et soir) pendant 5 jours, en association à un IPP prescrit à dose double (en 2 prises) pendant 10 jours.

Une allergie aux lactamines ou une prise précédente de macrolides (quelle que soit l’indication) ou un échec du traitement séquentiel ou d’une trithérapie classique antérieurement prescrite (IPP + 2 antibiotiques) fait prescrire une quadrithérapie avec bismuth pendant 10 jours : 3 gélules combinant tétracycline (125 mg), sous-citrate de bismuth potassique (140 mg) et métronidazole (125 mg), 4 fois par jour, associées à 1 gélule d’oméprazole 20 mg, 2 fois par jour.

- Deuxième intention : en cas d’échec et d’isolement de la souche, en fonction de l’antibiogramme, il est possible de recourir à une trithérapie de 10 jours avec amoxicilline (1 g, matin et soir) + IPP double dose + lévofloxacine (500 mg, matin et soir) ou rifabutine (150 mg, matin et soir).

Dans tous les cas, la séquence anti-infectieuse est ensuite complétée par la seule prise d’un IPP à dose standard pendant 3 à 7 semaines en fonction de la taille de l’ulcère.

Traitement de l’ulcère non-infectieux.

Les ulcères Helicobacter-négatifs peuvent n’être traités que par un antisécrétoire (IPP) sur 4 à 8 semaines.

Traitement chirurgical.

Le geste chirurgical, très rare en l’absence de complications aiguës, se discute en cas de récidives fréquentes ou d’agression chlorhydropeptique permanente de la paroi gastrique (on réalise alors une vagotomie sélective).