Médicaments de l’ulcère gastroduodénal

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Publié le 06/07/2015

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Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Les IPP (esoméprazole, lansoprazole, oméprazole, pantoprazole, rabéprazole) inhibent irréversiblement la sécrétion acide gastrique en ciblant l’enzyme H +/K + -ATPase (la « pompe à proton » localisée dans les cellules pariétales). Cette action atteint son maximum en 3 à 4 heures pour se prolonger 48 à 96 heures avant que le niveau de sécrétion acide ne revienne à son état antérieur. Les divers IPP sont équivalents. Les effets indésirables sont généralement limités à la sphère digestive : nausées, troubles intestinaux, douleurs coliques.

Anti-H2.

Les anti-H2 (cimétidine, famotidine, nizatidine, ranitidine) sont des antagonistes des récepteurs de type H2 localisés essentiellement dans l’estomac : ils inhibent la sécrétion acide gastrique induite par l’histamine (mais aussi par la gastrine, les agonistes muscariniques, l’insuline ou les aliments). Leur action, moins puissante que celle des IPP, porte sur la sécrétion basale comme sur la sécrétion nocturne. Le traitement, bien toléré, n’induit guère que des céphalées, des vertiges, des douleurs musculaires, des signes cutanés. Les anti-H2 ne franchissent pas la barrière méningée et n’ont pas les effets centraux des anti-H1 de première génération.

Seule la ranitidine est citée dans les recommandations : sa prescription est désormais limitée aux contre-indications, à l’allergie et aux exceptionnelles intolérances aux IPP. Du fait de son effet inducteur enzymatique et inhibiteur de plusieurs CYP du cytochrome P450, la cimétidine expose à de nombreuses interactions médicamenteuses.

Bismuth.

L’association fixe bismuth, métronidazole et tétracycline (Pylera) constitue une prescription de seconde ligne, en cas d’allergie aux bêtalactamines, de prise récente de macrolides (quelle que soit l’indication) ou en cas d’échec du traitement séquentiel ou d’une trithérapie classique. Elle est associée à l’oméprazole. L’efficacité de cette stratégie est globalement supérieure à celle de l’association amoxicilline-clarithromycine-oméprazole administrée pendant 7 jours, et peu influencée par la résistance à la clarithromycine et au métronidazole. Il s’agit toutefois d’un traitement exigeant (3 gélules 4 fois par jour plus 2 prises par jour d’un IPP, pendant 10 jours), et susceptible d’induire des effets indésirables gastro-intestinaux et neurologiques. Une surveillance est indispensable en raison des encéphalopathies jadis décrites sous bismuth (souvent avec du sous-nitrate de bismuth insoluble administré à forte dose sur des durées très prolongées : Pylera contient en revanche une faible quantité de sous-citrate de bismuth potassique).

Sucralfate.

Le sucralfate (Kéal, Ulcar) est un topique gastrique associant un sulfate de saccharose et de l’hydroxyde d’aluminium. Se polymérisant dans un milieu très acide comme l’estomac (d’où l’intérêt de l’administrer une heure avant les repas et au moins une demi-heure après un pansement anti-acide), il forme un gel protecteur qui adhère aux lésions ulcéreuses. De plus, il stimule la sécrétion des prostaglandines endogènes, du mucus gastrique et des bicarbonates au niveau de la muqueuse.

La tolérance est satisfaisante : constipation (induite par les ions Al3 +), inconfort abdominal, nausées, sécheresse buccale, rashs cutanés et vertiges. Par précaution, il est recommandé de prendre les autres médicaments, dont l’absorption digestive peut être réduite par le sucralfate, à distance de plus de deux heures. De plus en plus rarement prescrit, il n’est plus cité dans les références de prise en charge de l’ulcère.

Les topiques minéraux (« pansements ») gastriques, indiqués dans le traitement symptomatique des manifestations douloureuses des affections oeso-gastroduodénales, n’ont pas d’indications dans le traitement de l’ulcère : ils peuvent soulager transitoirement la douleur mais n’accélèrent pas la cicatrisation, ne préviennent pas les récidives et n’ont bien sûr aucune action sur Helicobacter.

Misoprostol.

Le misoprostol (Cytotec, in Artotec) se substitue à la prostaglandine physiologique E1 (PG E1) dont il est un analogue de synthèse, et exerce comme elle une activité antisécrétoire et cytoprotectrice vis-à-vis de la sécrétion gastrique. Il en compense l’action lorsque sa production est inhibée par les AINS. Son intérêt est désormais secondaire car les Recommandations préconisent l’adjonction d’un IPP en cas de traitement par AINS. De plus, le misoprostol est à l’origine d’effets iatrogènes susceptibles de limiter l’observance du traitement : épisodes diarrhéiques (limités par le fractionnement des administrations quotidiennes) et crampes abdominales résultent de l’action stimulante sur le tonus musculaire digestif. Ces manifestations cèdent généralement à un fractionnement de la dose. L’action sur les fibres striées concerne aussi le muscle utérin, d’où le risque d’interruption de grossesse chez une femme enceinte : le misoprostol ne doit jamais être administré à une femme enceinte ou en période d’activité génitale et sans contraception efficace.