Substitution générique

De l’art du remplacement

Publié le 30/11/2015

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Même si la substitution est passée dans les mœurs, dispenser des génériques demande attention, rigueur et aussi doigté. Tout un art ! Quelques précisions pour bien substituer au quotidien et se rapprocher le plus possible de l’objectif national de 85 %.

Quels médicaments substituer ?

Les génériques sont présents dans la plupart des classes thérapeutiques mais les cinq plus vendus en officine sont l’amoxicilline, l’association tramadol/paracétamol, le zolpidem, l’oméprazole et l’ibuprofène (chiffres 2013). En valeur, le classement diffère forcément un peu : atorvastatine, clopidogrel, oméprazole, esoméprazole, amoxicilline/acide clavulanique.

Pour s’y retrouver, la référence est le Répertoire conventionnel des génériques, établi et remis à jour par l’Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM). Depuis la dernière liste de janvier 2014, 16 décisions ont porté modification à ce répertoire. Les derniers groupes génériques ajoutés (le 9 novembre/2015) sont l’aripiprazole (Abilify), les esters éthyliques d’acides oméga 3 (Omacor), la prégabaline (Lyrica), la rasagiline (Azilect) et le tadalafil (Cialis).

Comment substituer en toute sécurité ?

Depuis 1999, date d’obtention du droit de substitution par les pharmaciens, les réticences sont largement tombées – surtout avec l’instauration du tiers-payant contre générique -, mais il reste des irréductibles (patients et médecins) et toutes les ordonnances ne sont pas encore rédigées en DCI. Ce qui complique la délivrance au comptoir. Il faut encore parfois réexpliquer et convaincre. La prudence et le réalisme s’imposent cependant avec les personnes âgées ou mentalement fragiles et il faut savoir renoncer en apposant la mention APNS (avis pharmaceutique à la non-substitution).

Pour garantir le meilleur niveau de sécurité, le pharmacien se doit aussi de prendre en compte les excipients à effet notoire (EN) lors de la substitution. Ces substances pharmacologiquement inertes peuvent en effet être mal tolérées chez certains patients : lactose, amidon de blé, huile d’arachide ou de soja, potassium, saccharose, etc. Pour faciliter interrogatoire et vérification, une liste de tous les excipients à EN est jointe en annexe au Répertoire des génériques. Elle détaille pour chacun d’eux la nature des effets pouvant survenir et les contre-indications ou précautions d’emploi à respecter.

Le cas des hormones thyroïdiennes et des antiépileptiques

La lévothyroxine est une hormone thyroïdienne de synthèse à marge thérapeutique étroite (ou substance dite « à dose critique »). Bien que la bioéquivalence entre le princeps et ses génériques ait été démontrée sur la base d’un intervalle d’équivalence resserré, des variations peuvent survenir lors de changements de spécialités à base de L. thyroxine : spécialité de référence vers spécialité générique, générique vers princeps ou générique vers un autre générique.

L’ANSM demande d’ailleurs aux prescripteurs, en cas de substitution, de surveiller l’équilibre thérapeutique par une évaluation clinique voire biologique chez les patients à risque : traités pour un cancer thyroïdien, atteints de troubles cardiovasculaires (insuffisance cardiaque ou coronarienne, troubles du rythme), femmes enceintes, enfants et personnes âgées. Mais également dans certaines situations où l’équilibre thérapeutique a été particulièrement difficile à obtenir. Le pharmacien doit alors s’abstenir de proposer un générique quand le traitement a débuté avec le princeps ou de changer de générique en cours de traitement.

L’ANSM préconise également une vigilance accrue lors de la substitution d’un antiépileptique. Le pharmacien, comme le médecin, doit s’assurer que l’utilisation d’un générique ne suscitera pas chez le patient d’anxiété particulière. Si celui-ci manifeste au comptoir une réticence ou des craintes, mieux vaut ne pas substituer. D’ailleurs, comme pour la buprénorphine, le mycophénolate mofétil et la lévothyroxine, les antiépiletiques sont exclus du calcul de l’objectif national des génériques.

Des outils pour aider à substituer

Aujourd’hui, les formations spécifiques proposées par les génériqueurs ne sont plus guère nécessaires. Au comptoir, pour chaque médicament, le logiciel d’aide à la délivrance signale automatiquement s’il existe un générique et, au besoin, demande pourquoi un générique n’a pas été choisi. Des avertissements utiles car les membres de l’équipe officinale ne sont pas toujours au courant quand le générique est très récent. Les aides papiers restent néanmoins pratiques.

Sandoz, par exemple, offre aux équipes officinales un poster à afficher dans le back-office, des plaquettes d’équivalence à glisser dans la poche de blouse et deux plaquettes pédagogiques à destination des pharmaciens et des patients, mais envoie aussi régulièrement des informations via son FlashInfo. Easybox, le pack de substitution de Teva comprend également un poster d’équivalence et des fascicules pockets, plus un lot de 25 brochures bien faites pour expliquer la prescription en DCI aux patients.

Pour sa part, Mylan propose dans sa plateforme de services « MyPharmaPRO » une application (Myris) qui, directement connectée au logiciel de gestion, permet de suivre la « performance générique » globale de l’officine en termes de substitution, de gains en marge et d’économie de trésorerie, ainsi que la performance molécule par molécule. Chez Biogaran, pionnier des outils d’aide à la substitution, on s’adresse simultanément au pharmacien et à son patient.

Un exemple ? En recommandant l’application Kelmed, premier moteur de recherche d’équivalence entre génériques et princeps développé par Biogaran, les officinaux peuvent également prolonger leur conseil auprès de leurs patients. Pour renforcer la confiance dans les génériques et par ricochet faciliter la tâche des pharmaciens, Biogaran a, par ailleurs, récemment lancé une campagne de communication grand public TV et presse écrite.

Ève Oudry