PreP, TROD VIH, vaccins…

Les nouvelles armes de la prévention en santé sexuelle

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Publié le 27/05/2019

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Sans minimiser les avancées, il faut avoir conscience que les infections sexuellement transmissibles représentent toujours un important enjeu de santé publique, avec une explosion des infections à chlamydia ainsi que des gonococcies chez les homosexuels masculins, la syphilis qui s’est stabilisée après une augmentation jusqu’à 2014/2015 et un nombre de diagnostics de séropositivité au VIH qui demeure quasi inchangé à plus de 6 000 par an depuis 2010.

sida
Crédit photo : GARO/PHANIE

Les infections à papillomavirus

Agent responsable

Sur les 200 types différents de papillomavirus humains (Human papillomavirus ou HPV) identifiés, 12 ont été définis comme étant à haut risque ou potentiellement oncogènes. Les infections HPV font partie des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes.

Conséquences de l’infection

La persistance de l’infection peut entraîner le développement de lésions précancéreuses et cancéreuses, atteignant le col de l’utérus, l’anus, l’oropharynx, la vulve, le vagin, le pénis, la cavité orale et le larynx.

Dépistage

Le programme national de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus (dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses), déployé à partir de 2018, concerne l’ensemble des femmes de 25 à 65 ans (20 à 65 ans dans les départements d’Outre-mer).

En pratique : tous les 3 ans, après 2 premiers tests aux résultats normaux réalisés à 1 an d’intervalle. Professionnels assurant le dépistage : médecin généraliste (il peut effectuer lui-même le prélèvement ou rédiger une ordonnance pour qu’il soit fait dans un laboratoire d’analyses médicales), gynécologue, sage-femme. Le dépistage est également pratiqué dans les centres de santé, les centres mutualistes et les centres de planification et d’éducation familiale.

À savoir : ce dépistage est aussi indiqué (pour lors selon les mêmes modalités) chez les femmes vaccinées contre les HPV.

Prévention

Trois vaccins anti-HPV sont actuellement disponibles en France : Cervarix (HPV 16 et 18), Gardasil (HPV 6, 11, 16 et 18) et, plus récemment, Gardasil 9 (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58). Les essais cliniques créditent ce dernier d’une efficacité préventive de l’ordre de 90 % pour le cancer du col, 80 % pour celui de l’anus et 60 % pour celui du vagin.

La recommandation actuelle du Haut Conseil de la santé publique est de vacciner (avec Gardasil 9) prioritairement les jeunes filles (2 doses entre 11 et 14 ans, ou 3 doses entre 15 et 19 ans) et les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) (3 doses jusqu’à 26 ans).

Dans des recommandations adoptées le 12 février 2019, l’Académie nationale de pharmacie a prôné, notamment, que la vaccination soit étendue à tous les adolescents, filles et garçons, avant le début de leur vie sexuelle.

Schémas vaccinaux : entre 11 et 14 ans, 2 injections à 6 mois d’intervalle, entre 15 et 19 ans, 3 injections, la 2e devant avoir lieu 1 ou 2 mois (selon le vaccin) après la première et la 3e 6 mois après la 1re. Les HSH peuvent être vaccinés jusqu’à l’âge de 26 ans.

Les infections VIH

Agent responsable

Le VIH est un rétrovirus dont le génome s’insère dans celui de la cellule infectée et qui colonise des cellules immunitaires présentant le marqueur CD4 à leur surface,principalement les lymphocytes T CD4+, ce qui entraîne la disparition progressive de ces derniers.

On estime à environ 160 000 le nombre de séropositifs en France, donc 15 % qui ignoreraient leur état.

Conséquences de l’infection

Non traitée, l’infection VIH conduit à une sensibilité accrue aux infections (bactériennes, virales, parasitaires), ainsi qu’à certains cancers. Le stade sida apparaît, en moyenne, après une dizaine d’années.

Dépistage

Les laboratoires de biologie médicale réalisent des tests Elisa de 4e génération (tests combinés : anticorps anti-VIH-1, anti-VIH-2 et antigène P24 du virus VIH-1), résultats valides à partir de 6 semaines après une possible contamination.

Les tests rapides ou TROD (anticorps anti-VIH) sont réalisés dans les structures médicales, médico-sociales ou associatives. Un délai d’au moins 3 semaines est nécessaire avant de pouvoir les utiliser et de 3 mois pour pouvoir affirmer un résultat négatif. Les autotests sont basés sur les mêmes principes que les TROD.

Prévention

La PrEP (prophylaxie pré-exposition) s’adresse aux personnes non infectées ayant des pratiques à risque. Selon les études, son efficacité est estimée entre 44 et 97 %.

En pratique : le seul médicament actuellement utilisé est Truvada (et ses génériques), associant l’emtricitabine et le ténofovir disoproxil. L’accès à la PrEP est du ressort d’un service hospitalier spécialisé ou d’un Cegidd (Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic).

Deux modes de prise : « à la demande » (2 comprimés entre 2 heures et 24 heures avant le premier rapport sexuel, puis 1 environ 24 heures – plus ou moins 2 heures - et un 3e 24 heures après ; si d’autres rapports : 1 comprimé par jour supplémentaire, en n’oubliant pas que pour arrêter il faut toujours 2 prises, espacées de 24 heures, après le dernier rapport sexuel) ou « continue » (1 comprimé par jour, de préférence avec un léger encas. Selon l’OMS, une protection optimale est obtenue après 7 jours de prise quotidienne).

Un guide de la PrEP est disponible auprès du Cespharm. À signaler aussi l’existence d’applications : AT-PrEP, Medisafe. Rappelons que le traitement antirétroviral (TASP) est un outil de prévention chez le ou la partenaire séropositif-ve : pas de cas rapporté de transmission au partenaire si la charge virale est indétectable depuis au moins 6 mois. Et attention au décalage horaire en cas de déplacement.

L’hépatite B

Agent responsable

La transmission du virus se fait par l'intermédiaire des liquides et sécrétions biologiques, notamment au cours des rapports sexuels. L’infection est le plus souvent asymptomatique.

On estime à environ 300 000 le nombre de Français atteint d’hépatite chronique B, dont une forte proportion l’ignorerait.

Conséquences de l’infection

La gravité potentielle de l’hépatite B est représentée par le risque d’évolution vers une cirrhose et un cancer du foie.

Dépistage

Celui-ci est réalisé au laboratoire par la recherche de l’antigène HBs et de l’anticorps anti-HBc (dans un second temps est dosé l’ADN du VHB). Celle-ci doit être réalisée devant toute élévation des transaminases.

Prévention

La vaccination contre l’hépatite B, obligatoire, comprend (vaccin hexavalent) trois injections, à 2 mois, 4 mois et 11 mois. Des schémas dérogatoires sont prévus pour les adolescents (11 à 15 ans) non antérieurement vaccinés, ainsi que dans certaines situations spécifiques.

Didier Rodde

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