Stratégie de traitement de substitution

Publié le 21/05/2013

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Le traitement de substitution opiacé (TSO), dit aussi de « maintenance », constitue un outil de régulation de la dépendance d’un patient volontaire pour en bénéficier, intégrant un suivi éducatif, psychologique et social. Il limite la morbidité (complications infectieuses, amélioration des grossesses, meilleur accès aux soins) et la mortalité (intoxication aiguë) liées à la toxicomanie, facilite la réinsertion familiale comme professionnelle et limite ou supprime la délinquance liée à l’acquisition de la drogue. Le TSO est poursuivi aussi longtemps que nécessaire - parfois indéfiniment -. Un sevrage progressif peut finir par être mis en place, sur demande du patient, lorsqu’un arrêt durable (› 1 an) de la consommation d’opiacés illicite a été obtenu, et que le patient, bien équilibré par le TSO, est demandeur d’une réduction de posologie en vue de la suspension du traitement. Le TSO s’articule en quatre étapes :

1) Une phase d’évaluation de la situation : diagnostic de dépendance (avec recherche urinaire de produits opiacés), degré de dépendance (modalités d’usage et variété des drogues utilisées), environnement et trajectoire du patient (entourage affectif et familial, liens sociaux et niveau d’éducation, couverture sociale, cures et échecs successifs, antécédents d’incarcération et d’overdoses, risque suicidaire), bilan clinique, psychiatrique, biologique et sérologique, motivation au traitement.

2) Une phase d’induction du TSO permettant d’équilibrer progressivement, en une à deux semaines, la posologie quotidienne afin que le patient ne ressente aucun effet de manque et ne manifeste plus d’appétence (craving) pour l’héroïne. Le suivi du patient doit être alors très rapproché, pendant le premier mois notamment, avec prescription hebdomadaire. L’arrêté du 1er avril 2008 impose au prescripteur de mentionner sur l’ordonnance le nom de la pharmacie choisie par le patient pour assurer la dispensation du MSO ; il est de bonne pratique que le pharmacien soit contacté pour organiser avec lui la prise en charge du patient.

3) Une période de stabilisation plus ou moins prolongée (souvent plusieurs années) permettant une réadaptation psychosociale et un suivi médical (troubles somatiques, comorbidités psychiatriques).

4) Le moment venu, une éventuelle phase de sevrage, progressive, étalée sur plusieurs mois.

Les TSO, correctement conduits et suivis, ont un impact positif à divers niveaux : réduction des décès par intoxication aiguë (505 décès en 1994, 23 en 2005), réduction de la contamination par le VIH ou le VHC, réduction des infractions liées à la législation sur les stupéfiants, etc. 50 % des héroïnomanes sous TSO bénéficient d’une meilleure situation sociale, et 75 % estiment être sortis de la trajectoire toxicomaniaque.