Médicaments antiasthmatiques

Publié le 18/02/2013

Article réservé aux abonnés

Les médicaments antiasthmatiques sont destinés à lever le spasme bronchique (bêta-2 sympathomimétiques, anticholinergiques, phyllines = xanthines, antileucotriènes) ou à réduire la composante inflammatoire (corticoïdes, cromones, omalizumab).

Bêta-2 sympathomimétiques.

Les bêta-2-mimétiques, des myorelaxants actifs sur les fibres lisses bronchiques, dilatent immédiatement les bronches de tout calibre et inhibent la libération de médiateurs pro-inflammatoires. Ils sont généralement administrés :

- Par inhalation, pour traiter ou prévenir les crises de façon ponctuelle (administration d’un dérivé d’action brève, dite « à la demande », selon le besoin ressenti par le patient : Airomir, Bricanyl, Asmasal, Ventilastin, Ventoline, etc.) ou pour traiter en continu un asthme persistant sévère (administration d’un dérivé d’action prolongée : Asmélor, Atimos, Foradil, Formoair, Sérévent) ;

- Par nébulisation (aérosolthérapie : Bricanyl, Ventoline) ou par voie parentérale (sous-cutanée ou exceptionnellement intraveineuse : Bricanyl, Salbutamol, Ventoline) pour traiter les crises aiguës sévères ;

- Par voie orale pour traiter un asthme persistant (Bricanyl LP, Oxéol).

Leur usage par inhalation bénéficie d’une bonne tolérance même à long terme. Utilisés par voie systémique, ils peuvent induire des céphalées, un tremblement des extrémités, des crampes musculaires, une tachycardie, une excitation psychique. Hypokaliémie et troubles glycémiques demeurent exceptionnels.

Anticholinergiques.

Ces médicaments ont une action parasympatholytique (atropinique) bronchodilatatrice, dominant sur les bronches de gros calibre. Moins puissants que les bêta-2 sympathomimétiques, ils leur sont obligatoirement associés.

Seul l’ipratropium (Atrovent) est indiqué dans l’asthme. Ayant une courte durée d’action (demi-vie inférieure à 4 heures), il est réservé, sous forme nébulisée, au traitement des crises d’asthme simples ou, sous forme d’aérosol, à celui des crises d’asthme aigu grave. Malgré sa faible pénétration, des effets anticholinergiques systémiques peuvent s’observer (palpitations, tachycardie, troubles visuels, rétention urinaire, vertiges, troubles gastro-intestinaux).

Phyllines (xanthines).

La théophylline (Dilatrane, Euphylline, Tédralan, Théostat, Xanthium, etc.) comme la bamifylline (Trentadil) sont des myorelaxants. La posologie est adaptée individuellement. Les effets indésirables transitoires (nausées, troubles digestifs, céphalées, tachycardie) peuvent être confondus avec des signes de surdosage. À dose excessive, des signes neurologiques (convulsions) peuvent être observés.

Le recours à la théophylline impose une surveillance des taux sériques (théophyllinémie) en cas d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance coronaire, d’obésité, d’hyperthyroïdie, d’insuffisance hépatique, d’antécédents comitiaux, de fièvre prolongée (notamment chez le jeune enfant sensible à la toxicité neurologique des bases xanthiques). Ce traitement tombe en désuétude car l’index thérapeutique est moins bon que celui des bêta2-mimétiques de longue durée d’action.

Antileucotriènes.

Les leucotriènes facilitent la migration des éosinophiles, la sécrétion de mucus et induisent une œdématisation de l’endothélium bronchique. Les antagonistes des leucotriènes inhibent ces actions et réduisent la bronchoconstriction. Le montelukast (Singulair) constitue un traitement additif de l’asthme persistant léger à modéré ; il est aussi indiqué dans la prévention de l’asthme d’effort. Le traitement, bien toléré, est administré par voie orale, le soir de préférence ; il n’expose qu’à des signes de fatigue, des étourdissements, des troubles bénins du comportement (irritabilité, agitation), des troubles digestifs, neurologiques ou hépatobiliaires bénins.

Corticoïdes.

Les corticoïdes inhibent la production de nombreux médiateurs pro-inflammatoire. L’administration locale (inhalation) est bien tolérée : les effets iatrogènes sont avant tout locaux (raucité de la voix prévenue par un rinçage soigneux de la bouche après usage, dysphonie, candidose oropharyngée) ; des effets systémiques peuvent, rarement, être observés à des doses excédant 1 000 µg/j de béclométasone ou équivalent.

Des effets systémiques s’observent exceptionnellement, lorsque de fortes doses sont administrées par voie systémique sur une période prolongée : inhibition surrénalienne, hypertension artérielle, diabète, retard de croissance de l’enfant et de l’adolescent, ostéoporose, cataracte, glaucome, atrophie cutanée.

Cromones.

Le cromoglycate de sodium (Lomudal) inhibe la dégranulation de médiateurs pro-inflammatoires et exerce une action antiallergique. N’ayant d’indication, sous forme d’aérosols, que dans le traitement continu de l’asthme persistant léger ou dans la prévention de l’asthme d’effort, il n’est pas cité dans les Recommandations. Son administration bénéficie d’une bonne tolérance.

Omalizumab.

L’omalizumab (Xolair), un anticorps monoclonal, inhibe la cascade de réactions inflammatoires en se fixant sur les IgE. Il est indiqué, en injection SC, dans la prise en charge complémentaire de certaines présentations d’asthme allergique sévère et persistant mal contrôlé. Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont les réactions au point d’injection, la fatigue et céphalées. Des effets indésirables plus sévères sont rapportés : tumeurs malignes, réactions anaphylactiques. La prescription est réservée aux pneumologues et pédiatres ; la prescription initiale est hospitalière. Le traitement est réévalué à 4 mois.