Les traitements

Publié le 18/06/2012

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Les objectifs actuels de la prise en charge d’une angine de poitrine sont au nombre de quatre : supprimer les symptômes d’angine de poitrine avec une vie normale ou quasi normale pour le patient (incluant un niveau raisonnable d’activité sportive), ralentir la progression de la maladie athéromateuse (non seulement au niveau coronaire, mais aussi dans d’autres territoires, comme le cerveau et les membres inférieurs), réduire le risque de survenue d’un accident coronarien aigu (angor instable, infarctus) et améliorer l’espérance de vie.

Correction des facteurs de risque.

Il est essentiel de réaliser un contrôle optimal d’une éventuelle hypertension artérielle, d’une dyslipidémie et/ou d’un diabète.

L’arrêt immédiat d’une intoxication tabagique est indispensable.

Un régime sera recommandé en cas d’erreurs alimentaires et/ou de surpoids.

Une statine sera systématiquement prescrite chez le coronarien avéré, avec l’objectif d’un taux de LDL-cholestérol entre 1 g et 1,2 g.

L’emploi d’un antiagrégant plaquettaire est également de mise : aspirine (75 à 300 mg/j) et/ou clopidogrel (75 mg/j) en cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance.

Les médicaments antiangineux.

Ils ont pour objectif de traiter ou de prévenir l’ischémie myocardique d’effort ou de repos et de ralentir la progression de la maladie athéromateuse (responsable de 95 % des cas d’angor).

La trinitrine sublinguale représente le traitement ambulatoire curatif standard de la crise d’angine de poitrine. Elle peut être remplacée par le dinitrate d’isosorbide (Risordan). La résorption se faisant directement par les veines du plancher buccal, il s’agit donc d’une voie parentérale dont l’effet apparaît généralement en moins d’une minute. La prise peut être renouvelée en cas de besoin. Une douleur persistante doit conduire à une consultation médicale en urgence.

Les traitements préventifs sont représentés par les dérivés nitrés, les bêtabloquants, les antagonistes calciques et l’ivabradine.

Les bêtabloquants (réduisent les besoins en oxygène du myocarde par leur effet bradycardisant chronotrope négatif, inotrope négatif et par une légère diminution de la pression artérielle systolique) représentent le traitement de première intention. Avec comme objectif une fréquence cardiaque de repos inférieure à 60/mn et à 100/mn à l’effort.

L’existence de troubles de la conduction intracardiaque et/ou d’une bradycardie sinusale doit inciter à la prudence.

Les antagonistes calciques de type dihydropyridine (nifédipine, amlodipine…), qui exercent un puissant effet vasodilatateur sur le muscle lisse artériel, peuvent être associés aux bêtabloquants. Les dérivés ralentisseurs (diltiazem, vérapamil) sont préférés en monothérapie quand les bêtabloquants ne peuvent pas être utilisés (en outre leur association aux bêtabloquants est déconseillée en raison du risque de bradycardie sévère).

Les dérivés nitrés ou « donneurs de NO » sont tous actifs dans l’angor, mais à un degré moindre que les classes précédentes. Ils entraînent une vasodilatation artérielle, notamment coronaire (mais aussi au niveau des artères cérébrales : risque de céphalées), accompagnée d’une diminution des résistances périphériques (risque d’hypotension orthostatique) et une vasodilatation veineuse. Ils sont très efficaces pour s’opposer au spasme des artères coronaires. Le nicorandil (Ikorel), en plus de libérer du « NO » est également un « ouvreur » des canaux potassiques (l’ouverture des canaux potassiques favorise la sortie du potassium des cellules et la diminution de l’entrée du calcium, ce qui entraîne la relaxation des muscles lisses et ainsi la baisse des résistances périphériques vasculaires). La vasodilatation au niveau de la face et du cou peut être responsable d’un « flush ».

L’ivabradine (diminution de la fréquence cardiaque par inhibition sélective du courant pacemaker « if » qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal) est particulièrement adaptée en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (périndopril, ramipril) trouvent efficacement à s’employer, en association, chez les patients à haut risque cardiovasculaire, en particulier chez ceux souffrant d’insuffisance cardiaque chronique.

Rappel : l’emploi des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil - Viagra, tadalafil - Cialis, vardénafil - Lévitra) est formellement contre-indiqué avec un traitement par dérivés nitrés en raison d’un risque élevé d’induction d’une profonde hypotension pouvant être suivi de décès.