Les traitements

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Publié le 15/02/2016

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Le volume de la prostate et son augmentation ne sont pas, à eux seuls, des facteurs de gravité de la maladie, ils ne sont donc pas des arguments pour décider de la mise en route d’un traitement ou d’un geste interventionnel. L’HBP affecte la qualité de vie du patient mais pas sa durée de vie en dehors de complications sévères. La plupart des traitements sont donc indiqués dans le but de soulager les symptômes et de réduire le risque de complications.

Quelle est la démarche thérapeutique ?

Les recommandations proposent que le patient participe activement avec son médecin au choix thérapeutique. Il devra être informé des options envisageables selon son état clinique, sa gêne, les bénéfices/risques et les coûts de chaque option thérapeutique. Plusieurs types de traitements sont habituellement utilisés : simple surveillance, médicamenteux, chirurgical et instrumental non chirurgical. L’abstention thérapeutique-surveillance avec conseils hygiéno-diététiques est recommandée lorsque la gêne symptomatique est légère (IPPS ‹7) et n’interfère pas ou peu avec les activités quotidiennes du patient.

Comment agissent les médicaments ?

Trois classes thérapeutiques ont obtenu une AMM en France : les alpha-bloquants, les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase (5-ARI) et les traitements à base d’extraits de plantes.

Les alpha-bloquants agissent par blocage des récepteurs alpha 1-adrénergiques au niveau de la musculature lisse de la prostate. Leur efficacité est perceptible dès le premier mois de traitement sur les symptômes irritatifs. Les principaux effets indésirables sont l’hypotension et les vertiges.

Les 5-ARI empêchent la transformation de la testostérone en DHT avec comme effet une réduction du volume de la prostate et une baisse de la résistance urétrale. Leur délai d’action est plus lent (3 à 6 mois) Ces deux types de traitements peuvent être à l’origine d’un dysfonctionnement sexuel (troubles de l’érection, de l’éjaculation, baisse de libido) réversible à l’arrêt du traitement.

Les extraits de plantes ont un mode d’action encore mal élucidé, leur place dans le traitement de l’HBP reste un sujet à controverse. Leur tolérance est bonne.

Quand avoir recours à la chirurgie ?

Les indications du traitement chirurgical reposent essentiellement sur l’existence d’une symptomatologie invalidante non améliorée par le traitement médical et sur l’apparition de complications comme une RAU récidivante ou itérative. Ils concernent 20 à 30 % des cas. Trois techniques sont recommandées.

Quelles sont les techniques utilisées ?

L’intervention de référence la plus utilisée est la résection endoscopique trans-urétrale. Elle se fait en passant par la voie naturelle. On "rabote" la partie hypertrophiée de la prostate par copeau en laissant en place la coque prostatique. Elle augmente le débit urinaire maximal. La séquelle la plus fréquente est l’éjaculation rétrograde, en revanche les érections ne sont pas modifiées et le risque d’incontinence est faible (2 %).

Si l’adénome est très volumineux (› 60 g), on pratique une adénomectomie sus-pubienne : l’adénome est énucléé dans sa totalité sans enlever la prostate, l’ablation se fait le plus souvent à travers la vessie. Les effets indésirables sont les mêmes que ceux de la résection, le pourcentage d’incontinence urinaire définitive est de 1 %.

Une troisième technique, l’incision cervicoprostatique, s’adresse au sujet de moins de 60 ans ayant une obstruction liée à une petite prostate. Le geste est simple et rapide, il consiste en une incision trans-urétrale du col vésical et de la prostate.

Quelle est la place des lasers ?

Ils sont de plus en plus convaincants, y compris pour les adénomes volumineux (grosses prostates› 80 g). Ils concurrencent la chirurgie classique, en particulier l’adénomectomie par voie haute car le risque de saignement est beaucoup plus faible. Le laser libère non seulement des contraintes de la chirurgie (durées d’hospitalisation et de sondage raccourcies) mais il permet de traiter des patients sous anticoagulants à risque opératoire élevé. L’opérateur utilise soit l’énucléation par les voies naturelles par laser Holmium (HoLEP), soit la vaporisation par laser Greenlight (GrennLEP), soit l’association des deux.

Embolisation ou non ?

Pour les petites prostates, l’embolisation des artères prostatiques pourrait venir concurrencer la résection trans-urétrale. L’idée est d’ischémier la glande prostatique, afin de réduire son volume et d’améliorer les troubles mictionnels. À l’inverse, il apparaît préférable de revasculariser les artères à visée prostatique. La question reste ouverte.

Les autres alternatives endo-chirurgicales

L’intérêt de la toxine botulique proposée pour ses propriétés de blocage de la jonction neuromusculaire est remis en question. La mise en place de stents, résorbables ou permanents, dans l’urètre prostatique est réservée aux patients ayant une contre-indication chirurgicale absolue. La thermothérapie par radiofréquence (TUNA) ne bénéficie pas pour l’instant d’un recul suffisant, elle consiste en un courant de haute énergie entraînant une nécrose de coagulation par chauffage.