Chez le médecin

Publié le 12/01/2015

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Le psoriasis, dans sa présentation typique (il est impossible de décrire ici ses nombreuses formes atypiques), se traduit par la présence de plaques érythématosquameuses, arrondies, d’un diamètre variant entre 1 et 3 cm, très légèrement surélevées, à bordures nettes. Les squames, épaisses, sèches, blanchâtres, se détachent en bloc lorsqu’on les gratte à la curette, laissant apparaître une gouttelette sanglante (« rosée sanglante »). Les lésions sont prurigineuses dans 70 % des cas. Ces lésions, souvent bilatérales et symétriques, siègent volontiers sur les coudes, les genoux, la région lombosacrée et parfois le cuir chevelu (sans chute des cheveux). L’examen peut aussi retrouver une kératodermie palmoplantaire, une atteinte unguéale, une atteinte des plis (sillon interfessier notamment), ainsi qu’une atteinte muqueuse (balanite chez l’homme). Il existe enfin des formes généralisées notamment le psoriasis érythrodermique, particulièrement sévère.

L’évolution, capricieuse, se fait par poussées, souvent déclenchées par des facteurs environnementaux, avec ou sans rémission complète entre les poussées. Certains patients ne présentent qu’une poussée pendant leur vie (psoriasis en goutte chez un enfant, par exemple) alors que d’autres ne connaissent que des rémissions incomplètes, pendant lesquelles certaines zones, dites « bastions », restent squameuses. Des formes peu étendues peuvent altérer de façon importante la qualité de vie du patient (psoriasis pustuleux palmoplantaire). Les lésions guérissent sans laisser de séquelles. Surtout, certaines complications mettent en jeu le pronostic fonctionnel (rhumatisme psoriasique affectant entre 10 % et 30 % des patients) voire le pronostic vital (érythrodermie psoriasique, psoriasis pustuleux généralisé, etc.).

Dans tous les cas, par son caractère stigmatisant, sa chronicité, sa résistance aux traitements, les contraintes quotidiennes qu’impose sa prise en charge, le psoriasis altère la qualité de vie du patient : il n’est pas exceptionnel qu’il se complique de dépression. Le médecin doit donc prendre en compte ce retentissement esthétique, professionnel et relationnel : des scores permettent d’évaluer la qualité de vie (Dermatology life quality index = DLQI) et la gravité clinique (Psoriasis Area and Severity Index = PASI).

Le traitement du psoriasis, symptomatique, fait se succéder une phase d’attaque destinée à « blanchir » les lésions puis une phase d’entretien à posologie minimale efficace. Il est illusoire, face à un patient développant une forme rémittente (majorité des cas), d’espérer obtenir la disparition complète des lésions après le seul traitement d’attaque : des plaques résistantes demeurent fréquemment et le dermatologue considère comme un succès l’amélioration de 50 % du patient par rapport à son état initial (« rémission »), selon divers critères, notamment l’amélioration du score PASI.