Chez le médecin

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Publié le 07/01/2019

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Les infections banales de l’enfant restent en général asymptomatiques ; lorsqu’elles sont symptomatiques, elles sont le plus souvent bénignes. Elles entraînent généralement une éruption cutanée érythémateuse, avec ou sans prurit, volontiers accompagnée de fièvre et associée à des lésions muqueuses. Dans le cas général, les infections symptomatiques sont facilement diagnostiquées par la clinique : le rôle du laboratoire se limite, si besoin ou problème de diagnostic différentiel, à un test sérologique de confirmation.

Rubéole. La rubéole est une infection virale bénigne de l’enfant de 4 à 9 ans. Elle est, par contre, préoccupante chez la femme enceinte : si elle n'est pas immunisée contre la rubéole et qu'elle contracte l’infection dans les 5 premiers mois de grossesse, elle transmet généralement la maladie au fœtus qui, atteint pendant les 12 premières semaines de grossesse, naîtra probablement avec des anomalies auditives, oculaires ou cardiaques.

Le réservoir du virus est strictement humain et la transmission se fait par voie respiratoire : fréquente au printemps, cette infection évolue sous la forme de petites épidémies mais des cas sporadiques sont retrouvés toute l’année. L’incubation dure deux semaines. La période de contagiosité débute une semaine avant pour s’achever dix jours après le début de l’éruption. La rubéole reste cliniquement inapparente dans près d’un cas sur deux chez l’enfant. L’infection clinique débute par une phase d’invasion brève avec fièvre modérée et adénopathies. La phase d’état se caractérise par une éruption rose pâle, maculopapuleuse, débutant au visage et se généralisant en 24 heures. La fièvre s’élève, associée à des arthralgies et à des adénopathies multiples. Il existe de nombreuses formes atypiques (évoquant la rougeole, le purpura ou la scarlatine) ; d’autres infections virales (adénovirus, entérovirus, parvovirus, etc.) peuvent s’accompagner d’éruptions trompeuses.

Les complications de la rubéole demeurent rares chez le jeune enfant et une éventuelle forme méningitique ou méningoencéphalitique régresse spontanément. La guérison est sans séquelle : l’immunité protectrice obtenue est quasi définitive.

Rougeole. La rougeole est une maladie virale hautement contagieuse à partir d’un réservoir strictement humain, banale en hiver et au printemps, lorsque les conditions climatiques la favorisent. Le virus se transmet par la salive et les secrétions respiratoires où il reste actif plusieurs heures ; la contamination se fait au niveau des voies respiratoires supérieures, du nez et des conjonctives.

L'infection aiguë reste généralement bénigne : les complications sévères s'observent essentiellement chez l'enfant de moins de deux ans puis chez l'adulte.

Après 10 jours d'incubation, la phase prodromique dure 2 à 4 jours. Elle se traduit par de la fièvre, une sensation de malaise, une rhinite, une conjonctivite et de la toux. Cette phase d'état est inaugurée par une éruption cutanée transitoire, urticarienne et maculaire. Elle fait place à un exanthème typique. Le virus infiltre les ganglions lymphatiques et l'ensemble du système réticulo-endothélial. Il est excrété dans le sang et dans l'ensemble des sécrétions : le patient est donc hautement contaminant. Ce stade se traduit par le signe caractéristique dit de Koplik, constitué par une tache blanche sur la muqueuse buccale en regard des molaires inférieures.

Les lésions cutanées maculopapuleuses, apparaissant 14 jours après la contamination, débutent derrière les oreilles puis gagnent le visage. L'extension centrifuge intéresse tout le corps jusqu'aux pieds. Cette éruption disparaît trois à quatre jours plus tard, après un brunissement passager et une légère desquamation. Il existe de nombreuses formes atypiques. Les complications, rares, sont le fait d'infections opportunistes : otites, bronchites ou pneumonies le plus souvent bénignes.

Apparaissant au décours de l'infection, l'encéphalite aiguë rougeoleuse et la pneumopathie à cellules géantes s'observent chez le sujet immunodéprimé et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. La panencéphalite subaiguë sclérosante, exceptionnelle mais fatale, se caractérise par une dégénérescence progressive du système nerveux central : elle apparaît 6 à 8 ans après la primo-infection chez le sujet jeune (1 cas pour 1 million). La primo-infection est généralement immunisante car la réponse immunologique protège contre les infections secondaires.

Oreillons. Maladie virale très contagieuse, les oreillons touchent le plus souvent les enfants de 4-5 ans, surtout en période hivernale. Le virus des oreillons se loge préférentiellement dans les glandes parotides, le pancréas, les testicules et le système nerveux. L’homme est le seul réservoir du virus. La transmission se fait par la salive. Le risque de contagion est maximum une semaine avant et une semaine après l’apparition des premiers symptômes.

La période d’incubation dure environ 3 semaines. La parotidite doit faire évoquer d’emblée le diagnostic. D’abord uni- puis bilatérale, elle réalise une tuméfaction douloureuse de la joue : le visage est déformé en forme de poire. Une fièvre modérée et des douleurs des oreilles sont fréquentes. Les localisations dans les autres glandes peuvent survenir avant, pendant ou après l’atteinte salivaire. L’orchite (inflammation testiculaire) ne s’observe qu’après la puberté : elle est suspectée devant une fièvre élevée et des douleurs abdominales. Le plus souvent unilatérale, elle atteint les deux testicules dans un quart des cas. Une pancréatite (vomissements et douleurs abdominales) est possible. Les localisations neurologiques se manifestent sous la forme d’une méningite, plus rarement d’une encéphalite. Rarement, l’infection intéresse les nerfs crâniens avec surdité définitive. Dans près d’un tiers des cas, la maladie reste asymptomatique.

Le recours aux examens biologiques ne se conçoit que devant une forme atypique. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du virus dans la salive, le liquide céphalorachidien et éventuellement l’urine.

L’évolution est dans la grande majorité favorable. Des complications peuvent survenir surtout en cas d’atteinte testiculaire (risque de stérilité si atteinte bilatérale) ou nerveuse (surdité définitive). Ces complications justifient la vaccination précoce des enfants.

Varicelle. La varicelle, maladie infantile la plus contagieuse, est provoquée par un herpèsvirus, le virus varicelle-zona (VZV). La transmission se fait par l'intermédiaire de gouttelettes de salive, souvent à distance.

L'incubation, silencieuse, dure entre une et deux semaines. Les premiers signes de la maladie peuvent être discrets ou se présenter sous forme d'une faible fièvre, de maux de tête, etc. La varicelle se manifeste ensuite par une éruption (macules, puis papules et enfin vésicules emplies d’un liquide clair) apparaissant sur le thorax et à la racine des cheveux pour gagner ensuite tout le corps. Elle s’associe à des démangeaisons et à une fièvre modérée. Les vésicules sont potentiellement contaminantes car le virus y abonde. Ce risque cesse lorsque les boutons cèdent la place à des croûtes susceptibles de laisser une petite cicatrice : Une personne infectée est ainsi contagieuse un jour avant et jusqu'à une semaine après l'apparition des vésicules. L’éruption disparaît spontanément en 10 à 12 jours. Néanmoins, le virus n’est pas éliminé : à ce stade, il gagne les ganglions de la moelle épinière où il demeure quiescent. À l'occasion d'un stress (fatigue, infection) ou chez un sujet au système de défense immunitaire affaibli, le virus se réactive puis migre dans les axones nerveux jusqu'à la peau pour déclencher une éruption localisée et douloureuse connue sous le nom de « zona ».

La surinfection est une complication fréquente en cas de grattage des lésions. Ces infections nécessitent un traitement antibiotique pour limiter leur extension cutanée (impétigo), voire générale (septicémie). Par ailleurs les boutons grattés peuvent engendrer des cicatrices indélébiles. Une encéphalite peut entraîner des troubles neurologiques souvent à type de vertiges pendant quelques jours : elle régresse sans séquelles.

L'immunité acquise après le premier contact avec le virus de la varicelle est définitive. Un enfant en collectivité (crèche ou école) et présentant des signes évocateurs de cette maladie doit être isolé des autres enfants jusqu'à la chute des croûtes. Le traitement, symptomatique, consiste à soulager les démangeaisons et éviter les surinfections. Il faut pratiquer un nettoyage antiseptique quotidien des boutons et un nettoyage des ongles (facteur de surinfection par l'intermédiaire du grattage), coupés court et gardés propres par un brossage au savon. Il est également recommandé d'éviter les bains et, de manière générale, le contact avec l'eau au début de l'éruption car cela freine la dessiccation des croûtes et augmente le risque de surinfection.

Les surinfections sont traitées par des antibiotiques et les formes compliquées (pneumonie varicelleuse) imposent l'hospitalisation. Un traitement antiviral (aciclovir ou équivalent) est prescrit dans les formes sévères.

Coqueluche. La coqueluche est une maladie respiratoire contagieuse causée par une bactérie, Bordetella pertussis. La contamination, épidémique, s'opère par voie aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées. L’incidence de la maladie a diminué dans les pays ayant introduit la vaccination généralisée des nourrissons. Dans les pays où les enfants ne sont pas systématiquement vaccinés, la transmission se fait entre eux ; dans les pays où la vaccination est pratiquée depuis des décennies - c’est le cas de la France -, la transmission se fait souvent d'adultes à nourrissons. Cette maladie peut être sévère à tout âge mais est particulièrement grave chez le nourrisson de moins de 6 mois : ainsi, sur les quelque 40 à 60 millions de cas de coqueluche recensés dans le monde chaque année, on déplore quelque 300 000 décès dont la majorité recensés dans les pays en développement.

La coqueluche se caractérise par trois phases : une phase d’incubation d’abord sans symptôme suivie d’une rhinorrhée atypique de deux semaines environ ; une phase paroxystique caractérisée par une toux persistante de plus de 7 jours, sans fièvre dans la majorité des cas, mais avec des quintes associées à une reprise inspiratoire difficile, des apnées ou des accès de cyanose, voire encore des vomissements survenant après les quintes. Enfin la phase de convalescence peut se prolonger plusieurs semaines. Chez le jeune enfant, les complications majeures sont des pneumonies ou des affections neurologiques (crises convulsives, encéphalites). Chez le nourrisson, la coqueluche peut être très grave voire mortelle. Les caractéristiques cliniques pouvant varier, en particulier chez l’adulte, en fonction de l’immunité, il importe de confirmer la maladie par un diagnostic biologique afin de pouvoir arrêter la transmission très rapidement.

L’antibiothérapie de choix, reposant le plus souvent sur la prescription d’un macrolide, élimine les bactéries infectieuses des sécrétions, ce qui diminue le risque de contamination. Elle est préconisée pour toutes les personnes de l’entourage proche du malade quel que soit leur âge si elles n’ont pas reçu de rappel vaccinal dans les cinq dernières années.