Quelques focus

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Publié le 09/05/2019

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Laxatifs. Leur usage au long cours doit être entouré de précautions. Rappelons que les laxatifs dits stimulants, comme le bisacodyl et les anthraquinoniques doivent être réservés à des emplois ponctuels. Les constipations chroniques doivent faire préférer les laxatifs osmotiques (macrogol, lactulose, lactitol…), ou de lest (mucilages type psyllium, ispaghule) ou encore émollients (huile de paraffine). Néanmoins, l’huile de paraffine expose à la survenue de suintements anaux et tous les laxatifs risquent une perte d’efficacité avec le temps. Les laxatifs à base de magnésium sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale (risque d’hypermagnésémie).

Paracétamol. Selon une méta-analyse, la prise au long cours de paracétamol (à ne pas confondre avec sa toxicité hépatique aiguë en cas d’intoxication) augmenterait (pour des doses ne dépassant pas 4 g/j) le risque de troubles cardiovasculaires, rénaux et gastro-intestinaux. Quoi qu’il en soit, le risque reste minime. Néanmoins, bien que le paracétamol soit largement mieux toléré que les autres antalgiques (AINS, opioïdes) cela ne doit pas dispenser d’une nécessaire prudence en cas de prise chronique, en considérant également les doses.

Statines. L’intolérance musculaire aux statines (simvastatine-Zocor…) pourrait concerner 20 à 25 % (voire plus) des patients. Les myalgies sont l’effet indésirable le plus souvent rapporté (courbatures, fatigue, algies plus ou moins diffuses, voire crampes ou douleurs tendineuses) ; tandis que la myosite est définie par des myalgies associées à une élévation modérée des CPK (moins de 10 fois la normale) et que la rhabdomyolyse, heureusement très rare, est la plus sévère des complications musculaires (potentiellement mortelle). Classiquement, les symptômes (cliniquement variables d’une statine à l’autre et dose-dépendant) suivent la prise du médicament, s’amendent à son arrêt (tenir compte de la demi-vie) et recommencent après sa reprise. Ils peuvent survenir précocement (moins d’un mois), ou tardivement. Facteurs favorisants : plus de 80 ans, sexe féminin, ethnie asiatique, IMC inférieur à 20, diabète, hypothyroïdie, insuffisance rénale ou hépatique, antécédents de crampes et de douleurs musculaires.

Insuline. Le principal effet indésirable à moyen/long terme est une prise de poids (plusieurs kg ; 90 % de tissu adipeux, avec de fortes différences d’une personne à l’autre et selon la posologie). Cet effet a quatre origines : meilleur contrôle glycémique avec diminution ou disparition de la glycosurie (et donc de la perte calorique correspondante), effet anabolique (augmentation de la lipogenèse), prévention et correction de l’hypoglycémie (avec ingestion de calories supérieures aux besoins), résistance à l’insuline au niveau de l’hypothalamus (diminution des signaux de satiété). Pour minimiser la prise de poids : identifier les patients à risque (IMC > 30), modifier le schéma d’insulinothérapie et le type d’insuline, envisager l’ajout d’un agoniste du récepteur du GLP-1 (exenatide-Byetta, liraglutide-Victoza).

Opiacés. L’usage prolongé des opioïdes forts peut induire une dépendance physique et/ou psychique ou encore un phénomène de tolérance. Une réévaluation est nécessaire en cas de baisse d’efficacité, d’effets indésirables importants ou de mauvaise observance.

Inhibiteurs de l’aromatase. Ces produits (anastrozole-Arimidex, létrozole-Fémara, exémestane-Aromasine), qui empêchent la transformation des androgènes d’origine surrénalienne en estrogènes, utilisés comme traitement hormonal adjuvant des cancers du sein, augmentent le risque d’ostéoporose.

Biphosphonates. L’ostéonécrose de la mâchoire est un effet indésirable rare. Son délai d’apparition varie entre quelques mois et quelques années. Les signes cliniques évoquent un abcès dentaire avec des douleurs spontanées et lors de la mastication, lors du brossage des dents et s’accompagnent parfois de l’apparition d’une fistule purulente, ou d’une extension au sinus. Dans 80 % des cas, ces signes apparaissent dans les suites d’une avulsion dentaire.

Inhibiteurs de la pompe à protons. Longtemps considérés comme dénués de toute toxicité, ces médicaments (ex : ésoméprazole-Inexium, oméprazole-Mopral…) sont incriminés aujourd’hui dans divers effets indésirables possibles dans le cadre d’un traitement prolongé. Il s’agit, notamment, d’un surrisque fracturaire de type ostéoporotique (baisse de l’absorption du calcium ? Et/ou de la vitamine B12 ? Action sur des pompes à protons situées dans les ostéoclastes ?), risque de carence en vitamine B 12 (signes évocateurs : troubles neurologiques, cognitifs ou hématologiques ; hypochlorhydrie gênant la dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses alimentaires ? Rôle d’une infection par H pylori entraînant le catabolisme de la vitamine B12 ?), une hypomagnésémie (baisse de l’absorption intestinale du magnésium consécutif à une modification du pH intestinal par l’IPP ; attention aux patients de 65 ans et plus et/ou sous traitement hypomagnésémiant : diurétiques, digoxine).