Substitution nicotinique

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Publié le 04/02/2019

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L’arrêt du tabagisme doit se faire sans symptômes de privation de façon à renforcer la motivation du patient : c’est l’intérêt du TSN. Il est aussi possible de recourir à ces substituts pour réduire sa consommation et augmenter sa confiance dans sa capacité à gérer le sevrage ultérieur. Enfin, ces substituts permettent de travailler ou de rester dans un endroit où il est interdit de fumer : local public, train, avion, etc.

Le recours à un TSN est recommandé dès que l’arrêt de la cigarette induit un syndrome de sevrage : il réalise des apports de nicotine sous une forme non toxique (il n’y a ni CO responsable d’hypoxie ni substances cancérigènes). L’efficacité des divers TSN est comparable - à dose équivalente -. Le choix de chaque forme se fait en fonction du style de vie et de la psychologie du fumeur, d’éventuelles intolérances ou de difficultés pratiques d’utilisation.

Les risques cardio-vasculaires attachés au TSN sont négligeables en comparaison du bénéfice attendu du sevrage, y compris chez le patient pérennisant partiellement sa consommation de tabac. Le TSN est donc bien toléré par le fumeur atteint d’une maladie coronarienne ou présentant des antécédents d’accident vasculaire cérébral. Il est systématiquement proposé avant une intervention chirurgicale pour limiter le risque post-opératoire (accident thrombo-embolique, retard à la cicatrisation, etc.). Le recours au TSN est possible chez l’adolescent à partir de 15 ans (patchs, inhaleur) ou de 18 ans (comprimé à sucer, comprimé sublingual, gommes, pastilles, spray).

Posologie et durée du traitement sont adaptées à chaque cas (une cigarette blonde expose en moyenne à 1 mg de nicotine et une cigarette de tabac brun à 1,4 mg : un fumeur absorbe donc souvent entre 20 et 40 mg/j de nicotine). Les doses de nicotine sont initialement ajustées en fonction du score de dépendance (test de Fagerström), puis, une fois le traitement débuté, en fonction de l’existence, rare, de symptômes de surdosage (bouche pâteuse, hypersalivation, hypersudation, diarrhées, palpitations, douleurs abdominales, nausées, céphalées, étourdissements, insomnie, diminution de l’acuité auditive, asthénie, voire, à très forte dose, imposant un traitement symptomatique : hypotension, gêne respiratoire, prostration, collapsus cardiovasculaire, convulsions) ou, inversement, de celle de signes de sous-dosage (signes de sevrage : troubles de l’humeur, irritabilité, insomnie, agitation, anxiété, difficulté de concentration, bradycardie, augmentation de l’appétit). Le traitement est poursuivi à minima trois mois, et souvent six. En cas d’échec, ce qui est quasiment la règle lors des premières tentatives chez un fumeur fortement dépendant, il faut recommencer le traitement.

Le TSN n’augmente pas le risque de malformation fœtale chez la femme qui y a recours pendant une grossesse : il est possible de lui proposer en cas d’échec d’une thérapie cognitivo-comportementale ou d’une prise en charge psychologique. On privilégie alors une substitution orale. Pendant l’allaitement, il est possible de recourir à un TSN faute de succès de la thérapie cognitivo-comportementale : le patch, qui dispense de la nicotine en continu, est alors déconseillé au profit d’une forme orale, utilisée après chaque tétée.

Les TSN ont été pris en charge en 2007 sur prescription, dans le cadre d’un forfait annuel de 50 €, passé à 150 € par an et par personne en 2015 pour certaines catégories de fumeurs (femme enceinte, jeune de 20 à 30 ans, bénéficiaire de la CMU complémentaire, patient en ALD pour cancer). Depuis 2018, un grand nombre de ces spécialités, orales ou transdermiques, ne sont plus prises en charge par forfait car elles sont désormais remboursables à 65 % comme n’importe quel médicament, sur prescription (les complémentaires de santé prenant en charge le ticket modérateur).

Substituts oraux. Diverses présentations de nicotine sont conçues pour que l’alcaloïde pénètre au travers de la muqueuse buccale : simples d’utilisation, elles constituent l’essentiel des traitements utilisés pour réduire le tabagisme.

- Gommes à mâcher. Les gommes (ex : Nicorette, Nicotinell, génériques) sont tamponnées avec un carbonate pour faciliter le passage de la nicotine à travers la muqueuse buccale, mais celui-ci demeure malgré tout souvent insuffisant pour produire une nicotinémie identique à celle obtenue en fumant, à moins de les mâcher de façon répétitive. Les gommes faiblement dosées (2 mg) constituent un adjuvant aux patchs pour ajuster l’apport en nicotine, ou sont utilisées seules lorsque l’apport requis reste faible.

La gomme est initialement mâchée toutes les 1 à 2 heures. Une consommation de 8 à 12 gommes/jour est généralement suffisante ; ne jamais excéder un apport de 48 milligrammes de nicotine/jour. Elle est mâchée jusqu'à ce que sa saveur devienne forte ou jusqu'à sentir un léger picotement puis est alors placée entre la joue et la gencive jusqu'à ce que le goût et la sensation s'estompent ; elle est de nouveau mâchée lentement en procédant de la même façon.

Ce traitement peut induire irritation de la gorge, hypersialorrhée, aphtes, douleurs musculaires, effets généraux essentiellement gastro-intestinaux (éructations, nausées). Il importe d’éviter l’ingestion de boissons acides (jus de fruits, sodas, café) réduisant l’absorption buccale de la nicotine dans les 15 minutes précédant la prise d’une gomme.

- Pastilles ou comprimés à sucer. Proches des gommes (ex : Nicopass, Nicotinell, Niquitin, Niquitinminis, génériques), ces formes libèrent une quantité de nicotine supérieure, à dosage égal, de 25 % environ. Moins irritantes pour la cavité buccale, elles sont indiquées notamment chez le fumeur porteur d’une prothèse dentaire ou ayant des troubles de l’articulé dentaire.

- Comprimés sublinguaux. Ils sont d’une utilisation discrète car il n’y a pas à mâcher (ex : Nicorette Microtab). Une hypersalivation, des sensations de brûlures gastriques, un hoquet, traduisent une diffusion trop rapide de la nicotine ; entraînée par la salive dans l’estomac, elle gagne la circulation et subit un effet de premier passage hépatique limitant son efficacité.

- Sprays et inhaleurs. Le spray buccal a une action rapide (en 1 minute environ), mimant celle d’une cigarette (Nicorettespray). Il s’utilise à raison de 1 dose (voire 2) dès que nécessaire, pour contrôler l’envie de fumer (1 mg/dose). La plupart des fumeurs ont recours à 1 ou 2 pulvérisations toutes les 30 minutes à 1 heure, sans excéder 64 pulvérisations/jour. Le traitement est limité à 6 mois.

L’inhaleur (Nicorette Inhaleur) est lui aussi destiné à une absorption buccale de la nicotine mais avec un geste évoquant celui de l’usage d’une cigarette.

Dans les deux cas, il ne faut pas inhaler trop profondément le médicament pour éviter qu’il n’entre dans les voies respiratoires. Ces spécialités peuvent induire, en plus des effets indésirables propres à la nicotine, une irritation ORL et pulmonaire.

Substituts transdermiques. Le recours au patch évite les écueils liés à l’usage des formes orales mais il libère lentement l’alcaloïde, au point que la nicotinémie peut demeurer insuffisamment élevée par rapport aux besoins. Il existe des dispositifs destinés à une administration continue sur le nycthémère soit 24 heures (Nicotinell TTS, Niquitin, générique) et d’autres destinés à une administration sur 16 heures (Nicoretteskin, justifiés si les patchs 24 heures induisent des signes de surdosage en nicotine ou chez le rare patient dépendant consommant moins d’un paquet par jour et ne fumant pas dès le réveil). Le patch garantit des apports de nicotine réguliers, modulés en fonction des besoins par une éventuelle supplémentation orale.

Le traitement d’un fumeur consommant un paquet ou plus par jour repose sur l’application d’un patch de 21 mg/24 heures pendant 3 à 4 semaines, avec adaptation progressive ultérieure (14 puis 7 mg/24 heures par paliers de 3 à 4 semaines également), en fonction de la réduction du besoin de fumer et de la tolérance. La dose initiale est plus faible chez un fumeur moins dépendant, et les paliers sont analogues. Ce traitement ne devrait pas être poursuivi plus de 6 mois. Un accompagnement psychologique améliore son succès.

L’ANSM a rappelé en 2018 que les patchs nicotiniques ne peuvent se substituer les uns aux autres à posologie identique car ils ne sont pas bioéquivalents (exception : Nicotinell et son générique Nicopatch) : un changement risque d’induire des signes de sous- ou de surdosage.

Toutefois, la substitution transdermique ne reproduit pas l’effet d’une cigarette (et notamment son action immédiate sur le cerveau puisque la libération de nicotine est uniforme) : certains fumeurs ne peuvent être satisfaits par la pose de patchs. Inutile alors de recourir à des posologies plus fortes (en posant par exemple deux patchs) : il sera préférable d’associer au patch une autre présentation de TSN.