Traitement du RPL

Publié le 02/09/2013

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L’œsophagite liée au RGO et les lésions laryngées liées au RPL ont une origine physiopathologique différente : de même, leur traitement n’est pas identique. Un reflux pharyngolaryngé requiert un traitement plus agressif et plus prolongé qu’un reflux gastro-œsophagien typique. La prise en charge du RPL, souvent difficile, reste peu satisfaisante ; les médicaments doivent être administrés pendant des semaines avant que les signes cliniques ne s’améliorent. Les symptômes les plus significatifs disparaissent en 2 à 3 mois et le traitement peut se prolonger 4 voire parfois 6 mois.

Le traitement repose généralement sur la prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), souvent à posologie forte (le double de la dose requise dans le traitement de l’ulcère gastroduodénal, soit, par exemple : (es)oméprazole 2x40mg/j, pantoprazole 2x40mg/j). Les comprimés sont administrés 30 à 60 minutes avant le repas, de façon à ce que les taux plasmatiques soient maximaux au moment où la prise d’aliments stimule le fonctionnement de la pompe à protons. Les anti-H2 sont moins efficaces, au vu des essais cliniques ; certains auteurs associent un anti-H2 à un IPP sans qu’il soit prouvé que cette méthode apporte un gain en efficacité.

Certains spécialistes préconisent aussi un traitement par un stimulant de la motricité intestinale, la dompéridone, accélérant la vidange gastrique et donc l’élimination du bol de l’estomac (10 mg 30 à 60 minutes avant le repas) : ce type de traitement a l’avantage d’être aussi efficace sur les remontées basiques, d’origine duodéno-gastriques. Enfin, un traitement antitussif, proposé, à court terme, peut contribuer à améliorer la qualité de vie du patient.

La plupart des ORL testent de façon empirique une prescription d’IPP lorsque les signes extradigestifs font évoquer un reflux sans manifestations œsophagiennes : le résultat clinique du traitement permet de valider l’hypothèse diagnostique ou suggère une poursuite des investigations pour mieux préciser l’étiologie des symptômes.

Il est fréquent, s’agissant de RPL, que certains des patients ne réagissent que peu, voire pas, au traitement initial pour diverses raisons : inobservance de la prescription, qui doit être suivie avec assiduité pendant plusieurs mois, posologie insuffisante, apparition d’une résistance aux IPP. L’échec peut également avoir pour origine une erreur diagnostique, les lésions résultant d’un reflux de bile, agressive par ses alcalis (trypsine, pepsine) et ne répondant pas aux médicaments anti-sécrétoires gastriques.

Un traitement actif sur les signes cliniques sera poursuivi pendant au minimum 3 mois, puis arrêté progressivement, ou poursuivi en entretien.

Il est nécessaire de revoir le patient en consultation pour vérifier la disparition de la pathologie laryngée et pour poursuivre les investigations si les symptômes réapparaissent à l’arrêt du traitement (pratique d’une pH-métrie sur 24 heures). Toute lésion suspecte fait l’objet d’une biopsie. Un geste chirurgical (fundoplicature de Nissen par laparoscopie) peut s’avérer nécessaire en présence de nodules et de lésions granulomateuses.

La facilité de mise en œuvre d’une prescription médicamenteuse, pour contraignante qu’elle soit dans le cadre d’un RPL, ne devrait pas faire négliger l’intérêt d’autres types de prise en charge. Des séances d’orthophonie peuvent se révéler nécessaires en cas de persistance des symptômes laryngés à type de dysphonie.

Des mouvements kinésithérapiques de la tête et du cou, l’apprentissage d’une technique de déglutition « humide » et non « sèche » (comme le font trop souvent les patients souffrant de RPL), l’élimination régulière des mucosités pharyngolaryngées, des séances de relaxation sont aussi parfois utiles. Plus largement, le stress participant de façon significative à l’entretien d’un reflux digestif, il peut s’avérer intéressant de bénéficier d’un soutien psychothérapeutique au sein d’un groupe de parole par exemple.