LES EXPERTS sollicités par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) insistent sur la nécessité de l’évaluation. Toute prescription d’antalgique doit être précédée et suivie d’une évaluation de la douleur au moyen d’une échelle validée adaptée à l’âge. Entre 0 et 4 ans, des échelles d’observation comportementales existent (EVEN?DOL, FLACC…, disponibles sur www.pediadol.org). Une auto-évaluation peut être proposée après 4 ans, en utilisant une échelle de visages ou une échelle verbale simple.
Selon l’âge et le type de douleurs, les manifestations de la douleur diffèrent. La douleur aiguë ou suraiguë génère grimaces et
agitation. Si elle se prolonge quelques heures, le comportement se modifie avec retrait, immobilité postures antalgiques, voire prostration ; c’est l’atonie psychomotrice. Si la douleur s’installe plus longtemps, ces troubles comportementaux peuvent se renforcer.
On distingue :
La douleur dans un cadre chirurgical. L’anesthésie locorégionale doit être privilégiée et les blocs périphériques préférés aux blocs centraux (meilleur bénéfice/risque). En postopératoire, le paracétamol, mal absorbé par voie rectale (biodisponibilité faible et imprévisible), doit être évité au profit de la voie orale. Les AINS réduisent la consommation de morphine plus que le paracétamol.
Les soins douloureux. Avant l’âge de 5 mois, l’utilisation systématique de solutions sucrées (de 1 à 2 ml de G30) associées à la succion est recommandée (effet synergique démontré), en respectant un délai de 2 minutes entre le début de la succion et le geste douloureux. La durée de l’analgésie sucrée est de 5 à 7 minutes. L’application topique sous pansement occlusif pendant au moins 60 minutes du mélange lidocaïne-prilocaïne est un moyen antalgique efficace lors d’effractions cutanées (prélèvement sanguin, ponction lombaire…). Le mélange oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA) est le produit de référence chez l’enfant en raison de ses qualités : rapidité d’action, effet anxiolytique/ antalgique, excellent profil bénéfice/ risque. Pour les actes que le mélange MEOPA ne permet pas de couvrir, la kétamine I.V. à faible dose (0,5 mg/kg, sans dépasser 2 mg/kg) apparaît le seul médicament potentiellement utilisable par un médecin formé, notamment pour la détection et le traitement des effets indésirables.
La douleur neuropathique. Chez l’enfant, il est recommandé d’utiliser en première intention soit la gabapentine (de 10 à 30 mg/kg en 3 prises) soit l’amytriptiline (0,3 à 1 mg/kg/j). Les morphiniques sont réservés aux douleurs mixtes.
Les situations particulières. La migraine (de 5 à 10 % des enfants souffrent d’authentiques crises migraineuses). Le traitement de la crise doit être donné précocement. L’ibuprofène (10 mg/kg) est recommandé, car son efficacité est supérieure à celle du paracétamol. En cas de vomissements, le diclofénac rectal ou le sumatriptan nasal (à partir de 12 ans) doivent être utilisés. On ne doit pas donner d’opioïdes en traitement de crise. En cas de dysménorrhées primaires, la prescription d’un AINS est recommandée. En cas de brûlures, la douleur est parfois assez forte pour justifier le recours à la morphine. Lors de fractures (en urgence et en préhospitalier), il est habituellement nécessaire d’associer un AINS, du paracétamol et un antalgique de palier 3 ; la voie orale est efficace en attendant une voie périphérique. Lors d’une amygdalectomie, la morphine doit être utilisée en salle de réveil. Au domicile, le paracétamol et les opioïdes faibles doivent être donnés systématiquement pendant plusieurs jours.
3 questions à…
Françoise Amouroux
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