Prescriptions antalgiques

Par

Nicolas Tourneur -

Publié le 30/03/2021

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M. Pierre C., 37 ans

Flector Tissugel Héparine un emplâtre chaque matin pendant 3 jours

Acéclofénac un comprimé le matin pendant 1 semaine

Paracétamol 500 mg si besoin sans dépasser 4 g/j

Le contexte

Symptomatologie localisée, étiologie mécanique : cette tendinite est survenue chez un sportif ayant fait un effort en athlétisme. Un tendon de la cheville est en cause : il est identifié par la recherche d’une douleur lors de la contraction musculaire contre résistance, lors d’un étirement musculo-tendineux passif ainsi que par la localisation de la douleur, associée à des signes inflammatoires locaux (chaleur et œdème).

Le médecin a prescrit un AINS à visée locale : le diclofénac, sous la forme d’emplâtre imprégné (Flector Tissugel Héparine) maintenu en place par un filet élastique, et un AINS systémique, l’acéclofénac (Cartrex et génériques) et du paracétamol, antalgique. Le prescripteur a commis une erreur en prescrivant cet analogue du diclofénac (Voltarène et génériques) : la posologie est de 200 mg/jour en deux prises, soit un comprimé matin et soir.

Votre conseil

Cette douleur impose de mettre au repos le tendon par une contention élastique. M. C. appliquera un coussinet réfrigérant sur la zone lésée plusieurs fois chaque jour, sur des périodes n’excédant pas 15 à 30 minutes, sans dépasser deux heures quotidiennes. Il surveillera la tolérance du traitement anti-inflammatoire : absence de réaction cutanée (Flector) ou digestive (acéclofénac).

M. Gérard C., 79 ans

Fentanyl 75 µg/heure un patch toutes les 72 heures

Duloxétine 60 mg une gélule le matin

Forlax 10 g un sachet matin et soir

Si douleurs à la mobilisation :

Actiskénan 10 mg une demi-heure avant la toilette

Ordonnance pour vingt-huit jours

Le contexte

M. C. souffre d’un cancer de la prostate avancé avec métastases osseuses. Le spécialiste vient d’augmenter la dose d’antalgique prescrite depuis maintenant six mois.

Le fentanyl est un opioïde antalgique de palier 3 présenté ici en patch pour diffusion transdermique. Le dispositif, actif trois jours durant, se substitue à un patch moins dosé : le patient était traité jusqu’alors par une diffusion de 50 µg/heure. L’ordonnance est rédigée sur support sécurisé (prescription limitée à 28 jours et dispensation fractionnée sur 14 jours).

Autre stupéfiant, Actiskénan est une présentation de morphine à libération immédiate, destinée à apaiser les accès douloureux paroxystiques accompagnant la mobilisation de M. C. (prescription limitée à 28 jours).

Antidépresseur d’action duale, la duloxétine a un rôle psychoactif indispensable chez ce patient déprimé mais elle exerce aussi une action sur les douleurs neuropathiques. Elle est prescrite ici hors AMM : seules les douleurs neuropathiques du patient diabétique sont visées par l’indication.

Le macrogol (Forlax), un laxatif osmotique, limite la constipation iatrogène induite par le fentanyl.

Votre conseil

Peu à dire ici à la fille du patient venue chercher le traitement. Son père ne se nourrit plus guère, est constipé, parfois confus sans qu’il soit possible de savoir s’il s’agit d’une cause iatrogène (opioïdes) ou non, souffre d’insomnies, est déprimé. Les conseils hygiéno-diététiques ont peu d’intérêt dans ce contexte palliatif : seule compte l’efficacité du traitement antalgique qui vient d’ailleurs d’être réévalué.

Mme Mélanie G., 51 ans

Sertraline 50 mg 1 gélule le matin

Bromazépam 6 mg ¼ cp matin, ¼ cp midi, ½ cp au coucher

Lumirelax 2 comprimés matin, midi et soir

Traitement pour un mois

Le contexte

Mme G. se complaît dans un nomadisme médical qu’elle justifie par des douleurs digestives permanentes. Encouragée par sa fille, elle s’est résolue à consulter un psychiatre qui a diagnostiqué un trouble somatoforme, donc sans étiologie organique : les douleurs résumeraient l’expression clinique d’une dépression névrotique chez cette femme victime d’inceste pendant son enfance. Cela fait effectivement des années qu’elle souffre de troubles de l’humeur (à cause dit-elle des douleurs !), et multiplie les congés de maladie.

Le spécialiste lui prescrit un traitement antidépresseur par inhibiteur de la recapture de la sérotonine, la sertraline. Ce traitement de fond est complété, idéalement à très court terme, par un anxiolytique : le bromazépam. Le méthocarbamol (Lumirelax) est un carbamate myorelaxant d’action centrale, qui contribuera à réduire les douleurs spastiques dont se plaint Mme G. et qui n’est pas non plus dénué d’action anxiolytique. Bien entendu, au-delà des médicaments, une prise en charge psychologique s’impose. Ainsi, le psychiatre lui a proposé de suivre une psychothérapie d’inspiration analytique : sur le long terme, ce type de traitement constitue, avec les méthodes de relaxation, une réponse souvent efficace.

Votre conseil

La conduite est déconseillée avec cette ordonnance associant trois substances psychoactives - tout comme la consommation d’alcool -. Il est préférable de ne pas évoquer les éventuels effets indésirables somatiques du traitement (réactions cutanées, etc.) afin de ne pas en suggérer la survenue à cette patiente inquiète et hypocondriaque.

Nicolas Tourneur