Assurés, professionnels de santé…

Hausse des fraudes à l'assurance-maladie

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Publié le 05/10/2023

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Crédit photo : M.B.

Pour le premier semestre 2023, l'assurance-maladie a détecté 150 millions d'euros de fraudes. Soit 30 % de plus que pendant la même période de 2022.

Thomas Fâtome, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance-maladie (CNAM) indique que si les fraudes à l'assurance-maladie restent marginales, les montants fraudés sont en hausse constante, et 2023 ne faillit pas à la règle. Des fraudes à hauteur de 150 millions d'euros avaient été stoppées au 30 juin, soit une hausse de 30 % par rapport à la même période de l'année dernière. « Ce n'est pas trahir un secret que de dire que juillet et août suivent cette tendance », précise Thomas Fatôme, qui compte atteindre l'objectif de 380 millions d'euros de fraudes stoppées en fin d'année, et de 500 millions d'euros en 2024.

Comparées aux quelque 240 milliards d'euros de prises en charge assurées par l'assurance-maladie chaque année, ces sommes peuvent paraître dérisoires. Elles n'en soulignent pas moins la volonté de l'assurance-maladie de lutter systématiquement contre des pratiques relevant parfois de bandes organisées ou de sociétés peu scrupuleuses. La fraude aux audioprothèses, qui représenterait un préjudice estimé à plusieurs dizaines de millions d'euros, fait actuellement l'objet d'une action ciblée. Avant les audioprothésistes, les centres de santé s'étaient trouvés dans le viseur des organismes de tutelles. Fin août, un réseau de treize centres répartis dans dix départements a ainsi été déconventionné pour une durée de cinq ans.

Cette sanction n'est pas uniquement réservée aux centres de santé. Un professionnel de santé libéral peut également, à la suite d'une fraude, se voir opposer une procédure de déconventionnement, combinée à une plainte ordinale et une plainte pénale. Une stratégie qui s'avère payante puisqu'au cours des six premiers mois de l'année, 3 700 suites contentieuses ont ainsi été enclenchées, dont 1 600 procédures pénales. Soit 15 % de plus qu'en 2022.

Rappelons que si la majorité (56 %) des fraudes détectées par l'assurance-maladie sont commises par des assurés, les professionnels de santé restent les plus gros fraudeurs en volume. Selon les chiffres de 2022, sur les 315,9 millions d'euros soustraits illégalement à l'assurance-maladie, soit 44 % de plus qu'en 2021 et 10 % plus qu'en 2019, 68 % ont atterri sur le compte d'un professionnel de santé, principalement à travers des facturations de soins fictifs, des dépenses et des prescriptions hors norme. Les pharmaciens se sont particulièrement illustrés puisqu'ils sont les seuls professionnels de santé à avoir augmenté « les fraudes et les activités fautives » entre 2021 et 2022. Alors que les infirmiers, médecins, kinés et transporteurs parvenaient à contenir leurs larcins, les pharmaciens totalisaient pour 119 millions d'euros de préjudices à l'encontre de l'assurance-maladie. Contre 19 millions d'euros un an auparavant.
Déclarations fraudeuses de ressources, falsification d'arrêt de travail via des réseaux sociaux tels que Snapchat, fraudes aux RIB, sont quant à elles l'apanage des assurés, le trafic de médicaments ayant atteint 8,2 millions d'euros en 2022, et déjà 5 millions d'euros cette année.