LES MALADES bénéficiant d’une chirurgie orthopédique majeure, ainsi que les patients hospitalisés pour une affection aiguë, ont un risque accru de développer une maladie thromboembolique, et l’embolie pulmonaire est l’une des principales causes de décès à l’hôpital. Les traitements utilisés actuellement comprennent les héparines et les antagonistes de la vitamine K (AVK). Ces agents, bien que très efficaces, ont leurs limites. De nouveaux anticoagulants de plus en plus spécifiques permettent d’atteindre un meilleur compromis entre efficacité, sécurité et commodité. Les inhibiteurs directs du facteur Xa, qui joue un rôle pivot dans le processus de coagulation sanguine, constituent une nouvelle approche de la stratégie thérapeutique. « Le facteur Xa occupe une position centrale dans la cascade de coagulation, et il constitue une cible thérapeutique logique, explique le Pr Ismail Elalamy (Hôpital Tenon, Paris). Il est situé en amont de la thrombine, à la convergence des voies d’activation intrinsèque et extrinsèque, et il est le principal facteur d’amplification de la coagulation : une seule molécule de facteur Xa déclenche la formation d’environ 1 000 molécules de thrombine. » Or, cette enzyme favorise la formation de caillots sanguins obstruant l’écoulement du sang dans le système circulatoire. La molécule de rivaroxaban (Xarelto) a été conçue pour inhiber le facteur Xa au cœur de la cascade, de façon rapide, directe, spécifique et réversible. Elle inhibe aussi bien le facteur circulant que celui lié au caillot et qui contribue à la croissance du thrombus. Le rivaroxaban stérilise le caillot et il réduit la production de la thrombine, tout en préservant l’activité de la faible quantité de thrombine circulante.
Une facilité d’administration et de suivi.
L’efficacité de Xarelto sur la réduction des ETEV a été démontrée dans un vaste programme de développement clinique de phase III (Record), réalisé en chirurgie orthopédique des membres inférieurs. Les différentes études ont inclus au total près de 12 700 patients ayant bénéficié d’une chirurgie programmée de la hanche ou du genou. « Les résultats des études Record 1 et Record 3 ont montré une supériorité d’efficacité modeste dans la réduction des ETEV totaux dans le groupe sous rivaroxaban 10 mg en comprimé, versus celui sous le comparateur de référence, l’énoxaparine 40 mg SC, tout en conservant des profils de tolérance similaires sur les saignements », résume le Pr Pierre Albaladejo (CHU de Grenoble). Xarelto améliore donc une situation thérapeutique par rapport à l’énoxaparine (ASMR de niveau IV), et il peut être prescrit en première intention dans la prévention des ETEV chez les patients adultes bénéficiant d’une intervention chirurgicale programmée de hanche ou de genou. Il présente une large fenêtre thérapeutique, une forte biodisponibilité et une demi-vie courte. En prévention antithrombotique, en contexte chirurgical orthopédique, la dose retenue est de 10 mg en prise monoquotidienne, avec une pharmacodynamique et une pharmacocinétique tout à fait prédictibles. En conséquence, il n’est pas nécessaire d’ajuster la dose, quels que soit l’âge et le poids du patient, y compris en cas d’altération de la fonction rénale, et le traitement ne nécessite pas de surveillance biologique de routine. Il n’y a pas d’interactions alimentaires et l’association concomitante à d’autres médicaments est globalement satisfaisante. Cependant la prudence est recommandée avec les médicaments modifiant l’hémostase et avec les inducteurs du CYP3A4.
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