Une maladie vasoproliférative

Publié le 07/03/2016

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La rétinopathie diabétique compte, comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), au nombre des maladies oculaires vasoprolifératives, causes les plus courantes de perte de la vision dans les pays industrialisés : à l’instar des autres complications du diabète, elle a pour origine une micro-angiopathie induite par l’hyperglycémie chronique.

Elle évolue en passant par deux stades successifs : un stade de rétinopathie pré-proliférante (minime, modérée, sévère) puis un stade de rétinopathie proliférante. À chacun de ces stades, elle peut s’accompagner d’un œdème de la macula : cette maculopathie connaît sa propre évolution et s’étend, passant d’un stade focal à un stade diffus.

Le risque de rétinopathie proliférante est plus élevé en cas de DT1, et celui d’œdème maculaire en cas de DT2 (prévalence respective au terme de 15 ans d’évolution : 15 % vs 25 %).

Rétinopathie proliférante

Comme au niveau rénal (entre autres), l’hyperglycémie induit lors de la phase pré-proliférante des altérations progressives des vaisseaux capillaires irriguant la rétine : leur membrane basale s’épaissit et leurs cellules endothéliales comme leurs péricytes disparaissent par apoptose. À ce stade, l’examen montre l’existence de micro-anévrysmes rétiniens, de petites hémorragies et d’exsudats. Avec le temps, ces vaisseaux finissent par s’obstruer : des plages ischémiques apparaissent alors au niveau des sites d’occlusion.

L’hypoxie des zones ischémiques favorise la sécrétion locale de facteurs de croissance angiogénique (dont notamment celle du Vascular Endothelial Growth Factor = VEGF) entraînant la formation plus ou moins anarchique de néo-vaisseaux capillaires : la rétinopathie devient proliférante. Ayant une structure fragile, ces vaisseaux se rompent en entraînant des hémorragies intra-vitréennes.

La rétine, soumise aux forces de traction des fibres de soutien des néo-vaisseaux, tend à se décoller. Ces vaisseaux finissent par coloniser l’iris et l’angle irido-cornéen, provoquant une occlusion de la veine centrale de la rétine et/ou un glaucome (dit néo-vasculaire).

Œdème de la rétine

L’hyperglycémie active localement la voie de la protéine kinase C (PKC) : en stimulant la production d’endothéline et de diverses cytokines, elle accroît la perméabilité des capillaires aussi bien au niveau du rein que de l’œil. Cette hyper-perméabilité entraîne un œdème de la zone centrale de la rétine (macula).

Œdème et ischémie évoluent parallèlement, l’œdème dominant toujours dans la région centrale de la rétine et l’ischémie dans sa zone périphérique. On estime que jusqu’à 7 % des sujets diabétiques présentent une maculopathie, avec des facteurs de risque analogues à ceux mis en évidence pour la rétinopathie (cf. ci-dessous).

Des travaux récents montrent que le diabète altère globalement l’organisation neurovasculaire rétinienne, entraînant une neurodégénération et une neuro-inflammation locales. La diminution de l’acuité visuelle chez un patient diabétique a donc ainsi, au total, plusieurs causes souvent intriquées : œdème maculaire, ischémie rétinienne, hémorragie intravitréenne, décollement de la rétine, glaucome néo-vasculaire (ces trois dernières pouvant être à l’origine d’une cécité brutale et quasiment complète). Toutefois, l’évolution de la maladie ophtalmologique diffère selon le type du diabète :

- Diabète de type 1. La rétinopathie diabétique s’observe après 7 à 8 ans d’évolution, parfois plus. Passé 20 années, quelque 95 % des sujets en sont victimes dont 40 % présentent une forme proliférante. Une vaste étude épidémiologique (Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy ou WESDR) a montré au début des années 1980 que 3,6 % des sujets diabétiques de type 1 étaient frappés de cécité totale.

- Diabète de type 2. Le diagnostic du diabète étant souvent retardé, environ 20 % des sujets présentent une rétinopathie au moment où le diabète est diagnostiqué et 60 % en sont porteurs au bout d’une quinzaine d’années d’évolution. La proportion de rétinopathies proliférantes est moindre que celle d’œdèmes maculaires. L’étude WESDR a montré que 1,6 % des sujets diabétiques de type 2 étaient aveugles.