Maculopathie
L’œdème maculaire répond parfois insuffisamment au traitement de référence par photocoagulation au laser. Quatre médicaments à visée ophtalmologique peuvent être administrés par voie intravitréenne dans les formes sévères de rétinopathie avec œdème.
Ce traitement dont la mise en œuvre est réservée aux ophtalmologistes expérimentés respectera les consignes d’asepsie propres à toute injection intravitréenne (le risque d’endophtalmie demeure toutefois très faible : ‹ 1/8 000 injections).
- Biothérapies anti-angiogéniques. Les médicaments anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) ont rapporté la preuve de leur efficacité en administration intravitréenne qui permet d’obtenir de fortes concentrations locales tout en minimisant l’exposition systémique. Indiqués initialement en cancérologie (bévacizumab, ranibizumab), ils sont aussi actifs, en ophtalmologie, dans le traitement d’une autre pathologie vasoproliférative : la forme humide de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).
Le ranibizumab (Lucentis) est un fragment d’anticorps monoclonal humanisé recombinant dirigé contre le VEGF-A, empêchant sa liaison à ses récepteurs. Cette liaison induit une prolifération des cellules endothéliales, une néovascularisation et augmente la perméabilité vasculaire. Il dispose ainsi d’une indication dans le traitement de la baisse visuelle due à un œdème maculaire diabétique (entre autres indications ophtalmologiques). Réservé aux situations ne pouvant bénéficier de la photocoagulation par laser, il ne doit être administré que lorsque l’acuité visuelle devient ‹ 5/10 et uniquement si la prise en charge du diabète est optimisée. Il s’agit d’un médicament d’exception.
On peut rappeler ici la polémique ayant porté pendant l’été 2015 sur la différence de prix entre le bévacizumab (Avastin, sans AMM en ophtalmologie et sans galénique dédiée à l’usage ophtalmologique) et le ranibizumab (Lucentis, avec AMM en ophtalmologie) alors que des études témoignaient d’une efficacité comparable entre les deux médicaments dans le traitement de la DMLA : depuis septembre 2015, le ministère de la Santé ayant tranché le problème, il est possible de prescrire le bévacizumab en ophtalmologie en bénéficiant d’un remboursement.
Autre médicament d’exception, l’aflibercept (Eylea) est une protéine de fusion recombinante composée des fragments des domaines extracellulaires des récepteurs du VEGF fusionnés au fragment Fc de l’IgG1. Il agit comme un leurre soluble du récepteur du VEGF dont il inhibe la liaison et l’activation. Il partage les indications du ranibizumab.
Les anti-VEGF sont injectés de façon récurrente : idéalement, on pratique environ 7 injections au cours de la première année de traitement et 4 la seconde. Le traitement, généralement bien toléré, expose avant tout à des événements thrombo-emboliques. Même s’il est limité compte tenu des modalités d’administration locale de l’anti-VEGF, le passage systémique de ce type de médicament pourrait avoir des conséquences iatrogènes sévères compte tenu de l’impact ubiquitaire de ce facteur dans l’organisme.
- Glucocorticoïdes. Il est possible de recourir hors AMM à des injections intravitréennes d’un glucocorticoïde (triamcinolone = Kenacort), en acceptant le risque de glaucome cortisonique ou d’évolution vers une cataracte.
Un implant intravitréen spécifique (Ozurdex, médicament d’exception), délivrant en continu sur 6 mois de la dexaméthasone, est indiqué dans le traitement du patient présentant une baisse d’acuité visuelle due à un œdème maculaire diabétique ou considéré comme insuffisamment répondeur à un traitement non corticoïde ou chez lequel un traitement non corticoïde ne convient pas mais aussi chez le patient présentant un œdème maculaire consécutif à une occlusion de la branche veineuse rétinienne ou de la veine centrale de la rétine.
Un autre stéroïde est présenté sous forme d’un implant intravitréen (Iluvien, médicament d’exception) : la fluocinolone est indiquée, entre autres indications ophtalmologiques, dans le traitement de la perte d’acuité visuelle associée à l’œdème lorsque la réponse aux traitements disponibles (photocoagulation au laser, ranibizumab) est insuffisante ; ce traitement peut éventuellement être renouvelé après 12 mois.
Rétinopathie proliférante
La rétinopathie proliférante relève d’un traitement par photocoagulation panrétinienne (PPR) au laser, réalisée en plusieurs séances successives, en ambulatoire, sous anesthésie de contact. Tous les vaisseaux ischémiques de la périphérie de la rétine sont traités : il est alors possible d’observer une régression de la néo-vascularisation péri-rétinienne dans 90 % des cas et de réduire le risque de cécité.
La vitrectomie est indiquée dans les formes compliquées d’une hémorragie intravitréenne non résolutive ou lors d’un décollement rétinien par traction.
Il est aussi possible d’injecter dans la vitrée un médicament anti-VEGF : bévacizumab (Avastin, cf. ci-dessus), ranibizumab (Lucentis) ou aflibercept (Eylea).
Les résultats sont encourageants : une étude montre que le ranibizumab (Lucentis) est plus performant que le traitement par laser, à tolérance comparable, et, mieux encore, elle suggère que cet anticorps contribuerait à prévenir l’œdème maculaire diabétique.
Le recours aux glucocorticoïdes s’est, lui aussi, révélé potentiellement intéressant dans le traitement de la rétinopathie proliférante.
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