• La douleur nociceptive, ou par excès de nociception.
C’est la plus fréquemment observée. Elle intervient suite à une lésion des tissus périphériques. Contrairement aux douleurs neuropathiques, le système nerveux est intact. La douleur nociceptive survient en cas de traumatisme (brûlure, blessure), en chirurgie post-opératoire, ou accompagne certaines maladies (mal de dent, occlusion intestinale, infarctus du myocarde, cancer, lombalgie, rhumatismes…). L’inflammation est une cause possible. Cette douleur est déclenchée par stimulation des récepteurs périphériques appelés nocicepteurs. Il s’agit des récepteurs polymodaux, des mécanorécepteurs ou des thermorécepteurs. La voie nociceptive fait également intervenir des médiateurs chimiques dont les prostaglandines, l’histamine ou la bradykinine (dites substances algogènes). La douleur nociceptive peut être aiguë (blessure) ou chronique (rhumatologie).
• La douleur neuropathique, ou douleur de désafférentation.
Il s’agit par exemple de la douleur du zona, ou des douleurs intervenant après une amputation (douleurs du membre fantôme). On l’observe également en cas de diabète ou en oncologie. Cette douleur est provoquée par une lésion du système nerveux central ou périphérique, c’est-à-dire une atteinte des nerfs, de la moelle épinière ou du cerveau. La douleur peut se manifester à distance de la lésion. Elle peut également persister alors que la lésion n’est plus observée. C’est le cas des douleurs post-zostériennes.
La douleur neuropathique se manifeste par des troubles sensitifs de type paresthésie (fourmillement) ou engourdissement, associés à des pics douloureux (douleur en éclair, ou en coup de poignard). Dans le cas des douleurs neuropathiques, la sensation tactile est perturbée et la réponse douloureuse peut être disproportionnée par rapport au stimulus. Un simple effleurage ou frôlement peut relancer la douleur. Cette douleur est difficile à comprendre et à prendre en charge du fait de son origine et de sa persistance au-delà de la maladie. Les antalgiques sont généralement inefficaces sur ce type de douleur. Le traitement repose souvent sur des antidépresseurs (imipramine) ou des antiépileptiques (gabapentine), ainsi que sur l’hypnose ou l’utilisation de la stimulation électrique transcutanée.
• La douleur psychogène.
Ce type de douleur aurait une origine psychique. Le mécanisme reste mal connu. La douleur serait amplifiée par des phénomènes psychologiques. On l’évoque au cours des troubles psychiatriques, en cas de deuil ou de choc psychologique. L’origine de cette douleur ne doit pas conduire à négliger sa prise en charge.
• Les douleurs idiopathiques.
Il s’agit des douleurs sans causes apparentes, c’est-à-dire pour lesquelles aucune lésion tissulaire ou nerveuse n’est mise en évidence. L’origine psychique ne suffit pas à les expliquer. Ce type de douleurs est observé chez les patients souffrant de fibromyalgie, d’algodystrophie ou de glossodynies (langue douloureuse).
• La douleur aiguë et la douleur chronique.
La douleur aiguë est d’apparition rapide et sa durée est limitée. Elle agit comme un signal d’alarme. Elle est généralement réversible lorsque la cause est traitée.
On parle de douleur chronique en cas de douleur persistante depuis 3 à 6 mois, se manifestant de façon continue ou intermittente, et pour laquelle les traitements antalgiques ne sont pas efficaces. Une douleur aiguë mal prise en charge peut évoluer en douleur chronique.
• Les douleurs cancéreuses.
La douleur est souvent associée à la maladie cancéreuse. Les douleurs cancéreuses, parfois qualifiées de « douleur aiguë qui dure » peuvent être à la fois nociceptives, neuropathiques et psychogènes. Elles peuvent survenir à tous les stades, avant le diagnostic de la maladie ou pendant le traitement. On estime que 70 % des douleurs cancéreuses sont dues à la tumeur, et 20 % liées au traitement. L’intensité de la douleur n’est pas proportionnelle à la gravité de la maladie ni à la taille de la tumeur. La douleur peut persister après la guérison. La douleur cancéreuse peut s’accroître au fur et à mesure que la maladie évolue. Elle peut être le signe d’une récidive (douleur métastatique). La prise en charge des douleurs cancéreuses est médicamenteuse. Des soins de support sont également proposés.
• La douleur iatrogène.
Il s’agit de la douleur provoquée lors des soins ou d’actes médicaux tels que les changements de pansements, les prélèvements (prise de sang, ponction lombaire), les poses de sonde ou la radiothérapie. Cette douleur a longtemps été sous-estimée et son anticipation négligée. Pourtant, il est possible de la prévenir. Les soignants disposent de solutions comme les antalgiques et les patchs anesthésiants (paracétamol, Meopa, lidocaïne). La prévention de la douleur passe également par l’écoute, la relaxation, voire une séance d’hypnose.
•La douleur de l’enfant.
La douleur est ressentie dès le plus jeune âge. Elle présente des particularités, notamment dans son expression. Les mécanismes de perception de la douleur se mettent en place au cours de la vie intra-utérine. En revanche, les moyens de contrôle et de compréhension ne sont pas matures à la naissance et se développent au cours des premiers mois. La douleur serait donc ressentie plus intensément chez le nouveau-né et le prématuré. La douleur aiguë se manifeste par les pleurs, les cris, une accélération du pouls et une sudation. La douleur chronique se manifeste au contraire par une atonie, une prostration. La prise en charge de la douleur chez l’enfant est délicate du fait des difficultés à l’évaluer. Le mode d’évaluation tient compte de l’âge de l’enfant et évolue en fonction du développement de ses capacités cognitives. L’évaluation de la douleur est facilitée par l’acquisition de la parole.
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Françoise Amouroux
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