Rétinopathie diabétique

Publié le 21/11/2016

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La rétinopathie diabétique n’est jamais observée au début de l’évolution d’un diabète de type 1, mais est présente chez 20 % environ des sujets lorsqu’est posé un diagnostic de diabète de type 2. Après 15 ans d’évolution, elle est présente chez 80-90 % des patients atteints d’un diabète de type 1 et chez 50-80 % de ceux atteints d’un diabète de type 2.

D’évolution insidieuse, l’altération oculaire se traduit cliniquement par une baisse progressive de l’acuité visuelle, la survenue de microanévrismes, de lésions hémorragiques, une exsudation maculaire (maculopathie) et une rétinopathie pouvant aller jusqu’au décollement de la rétine. Le diabète représente de ce fait la première cause de cécité chez le sujet de moins de 50 ans dans les pays occidentaux ; il peut également altérer la vision en aggravant ou en précipitant l’évolution d’une cataracte ou d’un glaucome, deux affections précisément connues comme plus fréquentes chez le patient diabétique.

Il est possible d’éviter ou de retarder l’évolution de cette rétinopathie par sa mise en évidence précoce, grâce à un examen ophtalmologique réalisé dès le diagnostic de diabète (observation biomicroscopique du fond d’œil après dilatation pupillaire ou photographie du fond d’œil sans dilatation, au rétinographe) puis tous les ans ou tous les deux ans.

L’optimisation du contrôle glycémique et tensionnel constitue un préalable évident à une prise en charge ophtalmologique satisfaisante (cf. infra).

Un traitement au laser (panphotocoagulation rétinienne = PPR), réalisé en ambulatoire, de façon progressive, stabilise la rétine et fait régresser la néovascularisation en périphérie des zones ischémiées : il corrige une rétinopathie proliférante ou préproliférante. Le traitement par laser de l’œdème maculaire reste plus délicat. Les formes sévères relèvent de l’injection intraoculaire d’un inhibiteur du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) ralentissant la croissance néovasculaire (aflibercept = Eylea, ranibizumab = Lucentis, bévacizumab = Avastin).

Il faut souligner que le diabète peut s’accompagner d’une paralysie oculomotrice isolée, résultant d’une atteinte des nerfs III, IV ou VI résultant de l’ischémie due à la macroangiopathie : elle régresse souvent de façon spontanée en quelques mois.