Rappel physiopathologique

Publié le 08/11/2016

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L’urine est normalement stérile. La présence de bactéries n’est pas obligatoirement synonyme d’infection. Dans ce cas, le patient est asymptomatique et ce phénomène est désigné par le terme de « colonisation » (le terme « bactériurie asymptomatique » a été récemment abandonné).

Le seuil de bactériurie associée à une leucocyturie significative (égale ou supérieure à 10 000/ml) et de 1 000 unités formant colonies (UFC)/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries (notamment le Proteus et les Klebsiella), 100 000 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries et 10 000 UFC/ml pour les pyélonéphrites et les prostatites.

Une infection urinaire (que l’on peut donc définir comme une bactériurie pathologique) est une infection pouvant toucher une ou plusieurs parties du système urinaire, à savoir la vessie, l’urètre, les uretères, la prostate et les reins.

Dans plus de 80 % des cas, le germe en cause est une bactérie intestinale, de type Escherichia coli. Les autres bactéries fréquemment retrouvées sont Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus et Klebsiella. Il convient aussi de penser à certaines infections sexuellement transmissibles, comme celles à gonocoques et à Chlamydiae, qui peuvent se manifester par une urétrite.

La fréquence des infections urinaires dépend de l’âge et du sexe, les femmes étant beaucoup plus touchées que les hommes, en raison de la proximité entre l’anus et le méat urinaire et d’une plus courte longueur de l’urètre (à peine 4 cm) qui facilite la contamination de la vessie par les bactéries. On estime généralement, que 30 à 40 % des femmes auront au moins une infection urinaire au cours de leur vie et que 2 à 3 % en auront au moins une chaque année.

Cystite aiguë simple

Il s’agit d’une infection de la vessie due, chez la femme, le plus souvent au passage de bactéries de la région vulvaire à la vessie en remontant l’urètre ; elle s’accompagne presque toujours d’une urétrite. Les signes sont représentés par des brûlures mictionnelles, une gêne ou des douleurs sus-pubiennes, une pollakiurie (besoins d’uriner anormalement fréquents), des impériosités, avec ou sans incontinence et des urines troubles, avec ou sans hématurie.

Il n’y a pas de fièvre ni de douleurs lombaires.

Le diagnostic s’appuie essentiellement sur les signes cliniques et l’utilisation d’une bandelette urinaire. L’ECBU n’est pas recommandé pour un premier épisode

Cystite aiguë à risque de complication (anciennement « compliquée »)

Elle est définie par la présence d’un des facteurs suivants : anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte urologique récent…), sexe masculin, grossesse (risque de pyélonéphrite estimé à 20 – 40 %), sujet de plus de 75 ans (ou plus de 65 ans avec plus de 3 critères de fragilité : perte de poids involontaire récente, vitesse de marche lente, faible endurance, fatigue, activité physique réduite), immunodépression grave, insuffisance rénale chronique sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn.

Les signes sont les mêmes que ceux de la cystite simple.

À savoir : chez le sujet âgé, la symptomatologie peut être « pauvre ». Il faut penser à une possible cystite devant une incontinence urinaire inexpliquée, des troubles de l’appétit et une augmentation de la dépendance. Une rétention d’urine doit être systématiquement recherchée. Le diagnostic repose sur une bandelette urinaire et un ECBU en cas de positivité.

Infections urinaires de l’enfant

Une cystite chez un enfant doit faire systématiquement rechercher une possible malformation des voies urinaires.

Cystite récidivante

Elle est définie par la survenue d’au moins 4 épisodes durant les 12 derniers mois. Un ECBU est indiqué lors des premières récidives. Un bilan approfondi est parfois nécessaire : mesure du résidu post-mictionnel, débitmétrie, uroscanner, échographie, cytoscopie, cystographie, évaluation gynécologique…

Urétrite

Une urétrite peut exister sans cystite.

Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible relativement fréquente chez l’homme.

Les signes varient en fonction de l’agent responsable.

L’urétrite à gonocoque se caractérise généralement par une symptomatologie aiguë avec des brûlures mictionnelles, des douleurs urétrales, une pollakiurie, une dysurie, des impétuosités et un écoulement urétral purulent. Une fièvre est possible.

Chez la femme, l’urétrite est très souvent associée à une cervicite (infection du col).

Dans le cas de l’urétrite à Chlamydiæ la symptomatologie est volontiers subaiguë, avec des signes urinaires souvent discrets et un faible écoulement urétral.

D’autres germes peuvent être en cause : Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma, Candida albicans, Gardnerella vaginalis, virus Herpès…

Le diagnostic implique la recherche un rapport contaminant dans les jours précédents, des antécédents d’IST (infections sexuellement transmissibles…

.Les examens complémentaires comprennent l’analyse bactériologique d’un prélèvement urétral et l’ECBU du premier jet.

Prostatite aiguë

Selon la nouvelle terminologie, il est recommandé désormais de dénommée celle-ci « infection urinaire masculine ». La contamination de la prostate est soit rétrograde (via l’urètre et la vessie), soit par voie hématogène. Il s’agit d’une urgence médicale.

Le tableau clinique typique est représenté par une infection urinaire fébrile (fièvre de l’ordre de 39 – 40 °C), associé à des douleurs abdominales.

Parfois, il s’agira d’une rétention aiguë des urines provoquée par la prostatite. Ou encore d’une dysurie, de brûlures mictionnelles et d’une pollakiurie.

Le diagnostic met à profit, l’examen clinique (toucher rectal douloureux, parfois déconseillé), l’échographie (non systématique), l’ECBU (les germes le plus souvent en cause sont Escherichia coli, les klebsielles, Enterobacter et Proteus).

Pyélonéphrite aiguë

Les pyélonéphrites correspondent à des infections des reins (un seul ou les deux) ; il s’agit d’une pathologie toujours potentiellement grave.

Cette pathologie survient surtout chez la femme, principalement la femme enceinte. Elle est également fréquente chez les enfants présentant une malformation des uretères à l’origine d’un reflux de l’urine de la vessie vers les reins.

Le tableau clinique associe : un début brutal, une fièvre élevée, supérieure à 38,5 °C, accompagnée de frissons, des douleurs lombaires, souvent unilatérales, avec des irradiations évoquant une colite néphrétique, des signes inconstants de cystite, qui peut parfois précéder la fièvre

Néanmoins, chez certains patients, notamment les diabétiques, les éthyliques, les patients dénutris et les transplantés rénaux, on peut voir des formes non douloureuses, mais d’évolution très sévère.

Chez le sujet âgé, le tableau clinique est souvent atypique : absence de fièvre, douleurs abdominales plutôt que lombaires, altération de l’état général, confusion.

Le diagnostic met à profit l’ECBU, des hémocultures, un bilan biologique (NFS, créatininémie, CRP - qui est élevée…), l’échographie rénale, un scanner rénal.