PLUSIEURS MOLÉCULES sont actuellement disponibles : des anti-TNF-α regroupant des anticorps recombinants (infliximab, adalimumab...), des protéines de fusion (étanercept) et une nouvelle molécule, l’ustekinumab, un anticorps humain anti-IL12 et IL23.
Bien que l’efficacité des biomédicaments anti-TNF-α soit bien établie, la réponse clinique à ces traitements est variable selon les patients quelle que soit la molécule et quelle que soit la pathologie. Le rôle de la variabilité interindividuelle de la pharmacocinétique des anti-TNF-α et leur immunogénicité sont mis en cause. Il existe une variabilité individuelle de la relation entre la dose administrée, la concentration sérique et les effets. Pour une même posologie, la concentration sérique résiduelle est très variable selon les patients, entraînant parfois une moindre efficacité, voire des effets indésirables dose-dépendants.
Cette variabilité s’explique en partie par les caractéristiques individuelles (sexe, surface corporelle, poids), mais elle dépend également de l’immunogénicité des anti-TNF-α, notamment du développement d’anticorps anti-médicaments, ou ADA pour Anti-Drugs Antibodies, qui retentit sur la concentration sérique et est associé à une moindre réponse thérapeutique.
Épuisement progressif et immunisation.
Ces données ne remettent pas en cause l’efficacité des anti-TNF-α, souligne le Pr Denis Jullien. « Notre objectif actuel est d’optimiser ces traitements. Les différents types d’anti-TNF-α peuvent être utilisés pour une même pathologie, on doit être capable de passer d’une molécule à une autre dès qu’il existe une perte d’efficacité. » Les nouveaux outils de suivi pharmacologique (dosage de la concentration résiduelle du biomédicament) et immunologique (détection d’ADA) permettent de faire le choix de la molécule et la stratégie thérapeutique et d’avoir une médecine adaptée à chaque profil de patient. Les réponses au traitement s’épuisent avec le temps quelle que soit la biothérapie ; cet épuisement, observé chez un patient donné mais aussi au niveau des populations et quelle que soit la pathologie, est le plus souvent lié au développement d’ADA, comme le montrent les études menées au long cours. « Notre objectif est de pouvoir éviter que les patients s’immunisent ou s’ils s’immunisent tôt de pouvoir changer de molécule, il n’y aucun bénéfice à continuer le même traitement alors que la réponse clinique n’est pas satisfaisante. »
Dans une pathologie comme le psoriasis où l’expressivité de la maladie n’est pas linéaire, il est important de savoir si la survenue d’une poussée traduit une perte de réponse temporaire liée à un facteur intercurrent qui justifie une augmentation de posologie ou à une perte de réponse
intrinsèque avec présence d’anticorps qui justifie une stratégie de « switch ».
En revanche, chez les 20 à 30 % des patients non répondeurs d’emblée aux anti-TNF-α, l’option la plus logique est de choisir, parmi les biomédicaments disponibles, une molécule dont le mécanisme d’action est différent.
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