Prudence chez le sujet âgé

Publié le 08/10/2015

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Les sujets âgés sont à la fois concernés par une augmentation du risque thromboembolique et du risque hémorragique, ce qui complique la gestion des anticoagulants. Les antivitamines K ainsi que les nouveaux anticoagulants oraux multiplient par 2 à 3 le taux d’hémorragies majeures ou cliniquement significatives chez les plus de 75 ans.

Principales indications : Chez les plus de 75 ans, les indications les plus fréquentes concernent la fibrillation atriale (ou auriculaire), la maladie thromboembolique veineuse, et, notamment, l’embolie pulmonaire.

Héparines et héparinoïdes : Bien que de nombreuses études aient confirmé que les héparines de bas poids moléculaire et le fondaparinux sont au moins aussi efficaces et sûrs que l’héparine non fractionnée, leur importante élimination rénale est à l’origine d’un risque potentiel d’accumulation et donc de surdosage en cas d’insuffisance rénale ; une pathologie dont la prévalence augmente, comme l’on sait, avec l’âge. Cela doit conduire à bien prendre en compte le poids du patient (les posologies recommandées sont exprimées en UI/kg) et l’état de la fonction rénale.

En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn), il est recommandé d’utiliser l’héparine non fractionnée.

Antivitamines-K : L’âge avancé est associé à une dose d’équilibre plus faible, diminuant d’environ 10 % par décennie.

Des facteurs génétiques contribuent à la variabilité ; par exemple les polymorphismes de gènes codant pour la vitamine K époxyde réductase C1 (enzyme cible des AVK) ou pour le cytochrome P450 2C9 (impliqué dans leur métabolisme).

Anticoagulants Oraux Directs : Les données sont encore peu nombreuses chez les patients âgés fragiles. Attention à l’augmentation du risque hémorragique en cas d’insuffisance rénale, surtout avec le dabigatran éliminé à 80 % par les reins.

Attention aux interactions médicamenteuses : Cela concerne tout particulièrement les antivitamines K, mais la vigilance doit être aussi de mise en ce qui concerne les Anticoagulants Oraux Directs… Ainsi qu’à la polypathologie et à la polymédication, qui majorent les risques.