Outre une glycémie excessive, le tabagisme, l’hypertension, une dyslipidémie, l’obésité ou la sédentarité constituent des déterminants majeurs de risque chez le diabétique - qui décède dans un cas sur deux d’une complication cardiovasculaire -. Il faut, à un moment ou à un autre de l’évolution de la maladie, recourir à des traitements curatifs des facteurs de risques reconnus comme l’aggravant et précipitant l’évolution de ses complications.
Hypertension artérielle. Le contrôle tensionnel demeure un déterminant essentiel du suivi des complications macrovasculaires : l’étude UKPDS a montré que le risque d’infarctus du myocarde est multiplié d’un facteur 1,8 sur dix ans chez le sujet diabétique ayant une PAS > 160 mmHg par rapport à celui ayant une PAS < 120 mmHg. Une diminution de 10 mmHg de la pression artérielle systolique réduit de 12 % le risque d’infarctus, de 19 % celui d’AVC et de 16 % le risque d’amputation ou de décès lié à une artérite des membres inférieurs.
La valeur seuil pour débuter le traitement anti-hypertenseur, fixée jusqu’en 2013 à 130/80 mmHg, a été ramenée à 140/85 mmHg (population non diabétique : 140/90 mmHg), mais elle peut être abaissée s’il existe un risque élevé de complications ophtalmologiques, vasculaires ou rénales : le contrôle tensionnel est aussi important que le contrôle glycémique pour prévenir les complications micro- comme macrovasculaires. IEC ou sartans sont, si besoin, associés à un diurétique thiazidique afin de limiter la rétention hydrosodée. Il n’y a pas de contre-indication formelle à prescrire un b-bloquant chez le diabétique, même en cas d’artérite, en privilégiant une molécule cardio-sélective pour limiter la vasoconstriction et en veillant au risque d’hypoglycémie « masquée ». La posologie sera adaptée en cas de néphropathie, a fortiori d’insuffisance rénale sévère, avec stricte surveillance de la créatininémie.
L’association d’aspirine à dose anti-agrégante (75-150 mg/j) au traitement anti-hypertenseur, dès qu’il y a présence d’au moins deux facteurs de risque, est recommandée en prévention primaire. Elle est systématisée en prévention secondaire d’un accident vasculaire, en l’absence de contre-indication.
Syndrome métabolique et hyperlipidémie. La fréquente congruence du syndrome métabolique au diabète est reconnue. Elle impose de dépister au moins une fois par an les anomalies lipidiques et la mise en place, outre l’indispensable régime, d’un traitement hypolipémiant médicamenteux dès le seuil de 1 g/L de LDL pour un patient diabétique à risque élevé (hypertension avec néphropathie, même débutante, tabagisme, antécédent familial d’accident vasculaire cérébral avant 60 ans), et dès le seuil de 1,30 g/L face à un diabète isolé. Les statines doivent faire l’objet d’une prescription systématique, à posologie forte, à l’ensemble des patients diabétiques de type 2, quel que soit leur profil lipidique.
Exercice physique et diététique s’imposent et un traitement spécifique de l’obésité peut être proposé si besoin. Les boissons sucrées non alcoolisées accroissent le risque de diabète car elles contiennent des sirops riches en fructose et les boissons contenant des colorants à base de caramel apportent des substances de fin de glycation connues pour augmenter la résistance à l’insuline : leur consommation est corrélée au surpoids mais aussi à l’apparition d’un diabète de type 2.
L’arrêt de la consommation du tabac est recommandé : l’usage de substituts nicotiniques ou d’autres types d’aide à l’abstinence n’est pas contre-indiqué chez le patient diabétique.
Hypertension artérielle. Le contrôle tensionnel demeure un déterminant essentiel du suivi des complications macrovasculaires : l’étude UKPDS a montré que le risque d’infarctus du myocarde est multiplié d’un facteur 1,8 sur dix ans chez le sujet diabétique ayant une PAS > 160 mmHg par rapport à celui ayant une PAS < 120 mmHg. Une diminution de 10 mmHg de la pression artérielle systolique réduit de 12 % le risque d’infarctus, de 19 % celui d’AVC et de 16 % le risque d’amputation ou de décès lié à une artérite des membres inférieurs.
La valeur seuil pour débuter le traitement anti-hypertenseur, fixée jusqu’en 2013 à 130/80 mmHg, a été ramenée à 140/85 mmHg (population non diabétique : 140/90 mmHg), mais elle peut être abaissée s’il existe un risque élevé de complications ophtalmologiques, vasculaires ou rénales : le contrôle tensionnel est aussi important que le contrôle glycémique pour prévenir les complications micro- comme macrovasculaires. IEC ou sartans sont, si besoin, associés à un diurétique thiazidique afin de limiter la rétention hydrosodée. Il n’y a pas de contre-indication formelle à prescrire un b-bloquant chez le diabétique, même en cas d’artérite, en privilégiant une molécule cardio-sélective pour limiter la vasoconstriction et en veillant au risque d’hypoglycémie « masquée ». La posologie sera adaptée en cas de néphropathie, a fortiori d’insuffisance rénale sévère, avec stricte surveillance de la créatininémie.
L’association d’aspirine à dose anti-agrégante (75-150 mg/j) au traitement anti-hypertenseur, dès qu’il y a présence d’au moins deux facteurs de risque, est recommandée en prévention primaire. Elle est systématisée en prévention secondaire d’un accident vasculaire, en l’absence de contre-indication.
Syndrome métabolique et hyperlipidémie. La fréquente congruence du syndrome métabolique au diabète est reconnue. Elle impose de dépister au moins une fois par an les anomalies lipidiques et la mise en place, outre l’indispensable régime, d’un traitement hypolipémiant médicamenteux dès le seuil de 1 g/L de LDL pour un patient diabétique à risque élevé (hypertension avec néphropathie, même débutante, tabagisme, antécédent familial d’accident vasculaire cérébral avant 60 ans), et dès le seuil de 1,30 g/L face à un diabète isolé. Les statines doivent faire l’objet d’une prescription systématique, à posologie forte, à l’ensemble des patients diabétiques de type 2, quel que soit leur profil lipidique.
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