L’expression clinique de la neuropathie diabétique est toujours tardive et insidieuse : elle a une origine métabolique mais aussi microvasculaire, par atteinte du réseau des artérioles irriguant les nerfs périphériques (vasa nervorum). Sa prévalence, variable selon les études, est comprise entre 10 % et 60 % selon l’ancienneté de la maladie (d’une façon schématique, elle affecte environ 50 % des patients diabétiques après 20 ans d’évolution). Elle est favorisée par l’âge (notamment au-delà de 65 ans), la présence d’une artérite des membres inférieurs, l’alcoolisme et/ou le tabagisme, les carences nutritionnelles et notamment vitaminiques. Affectant les nerfs périphériques, elle s’exprime notamment sous des formes multiples dont deux, surtout, sont banales.
Neuropathie sensorimotrice. La polynévrite symétrique distale, présentation la plus banale, affecte en premier les fibres les plus longues : elle se traduit par des paresthésies distales (orteils, voûte plantaire) puis proximales (sensation de brûlures ou de fourmillement, de douleurs « électriques », crampes) parfois insupportables, par une hypoesthésie, par l’abolition des réflexes achilléens et rotuliens et par des déformations du pied. D’autres types plus rares ne sont pas évoqués ici.
Neuropathie autonome diabétique. Cette complication affecte les nerfs vagues et ceux du système sympathique. Les lésions, irréversibles même après normalisation prolongée de la glycémie, affectent divers territoires :
- La forme cardiovasculaire se traduit par une tachycardie sinusale constante, rarement par une bradycardie et par un allongement du QT avec risque de mort subite. Elle explique aussi la survenue d’ischémie myocardique sans douleur angineuse (dite « silencieuse »).
- La forme vasomotrice se manifeste quant à elle par de l’hypotension orthostatique et divers troubles de la microcirculation périphérique avec hyperémie, rougeur et œdème.
- La forme gastro-intestinale induit une dysphagie, une gastroparésie (avec vomissement retardé du bol alimentaire), des troubles du transit.
- La forme vésicale (hypoactivité du detrusor) est favorisée par la polyurie. Un résidu postmictionnel constant favorise la survenue d’infections urinaires, souvent asymptomatiques mais exposant à un risque de pyélonéphrite ou de nécrose papillaire. Leur dépistage est donc réalisé systématiquement une fois par an.
- Enfin, la neuropathie affecte aussi le plexus pelvien et donc la sphère sexuelle : l’érection est retardée et peu stable. Son retentissement sur la qualité de vie, important, justifie une prise en charge médicamenteuse adaptée.
Le diagnostic est formé au vu d’examens cliniques, d’imagerie (tube digestif, échographie du résidu vésical, etc.) et de tests spécifiques.
Le traitement, prophylactique, repose sur le maintien d’un équilibre glycémique correct et l’éviction des facteurs favorisants : alcool, tabac, insuffisance rénale. Lorsque la neuropathie est établie, il se résume à la prévention de ses complications - notamment du mal perforant plantaire -, à la prescription d’antalgiques, de topiques hydratants et de soins pédicures.
Neuropathie sensorimotrice. La polynévrite symétrique distale, présentation la plus banale, affecte en premier les fibres les plus longues : elle se traduit par des paresthésies distales (orteils, voûte plantaire) puis proximales (sensation de brûlures ou de fourmillement, de douleurs « électriques », crampes) parfois insupportables, par une hypoesthésie, par l’abolition des réflexes achilléens et rotuliens et par des déformations du pied. D’autres types plus rares ne sont pas évoqués ici.
Neuropathie autonome diabétique. Cette complication affecte les nerfs vagues et ceux du système sympathique. Les lésions, irréversibles même après normalisation prolongée de la glycémie, affectent divers territoires :
- La forme cardiovasculaire se traduit par une tachycardie sinusale constante, rarement par une bradycardie et par un allongement du QT avec risque de mort subite. Elle explique aussi la survenue d’ischémie myocardique sans douleur angineuse (dite « silencieuse »).
- La forme vasomotrice se manifeste quant à elle par de l’hypotension orthostatique et divers troubles de la microcirculation périphérique avec hyperémie, rougeur et œdème.
- La forme gastro-intestinale induit une dysphagie, une gastroparésie (avec vomissement retardé du bol alimentaire), des troubles du transit.
- La forme vésicale (hypoactivité du detrusor) est favorisée par la polyurie. Un résidu postmictionnel constant favorise la survenue d’infections urinaires, souvent asymptomatiques mais exposant à un risque de pyélonéphrite ou de nécrose papillaire. Leur dépistage est donc réalisé systématiquement une fois par an.
- Enfin, la neuropathie affecte aussi le plexus pelvien et donc la sphère sexuelle : l’érection est retardée et peu stable. Son retentissement sur la qualité de vie, important, justifie une prise en charge médicamenteuse adaptée.
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