Les principales classes de médicaments concernés
Elles sont extrêmement diverses, débordant bien au-delà des psychotropes.
- Hypnotiques : zolpidem - Stilnox, zopiclone - Imovane, lormétazépam - Noctamide, estazolam - Nuctalon, flunitrazépam - Rohypnol ;
- Anxiolytiques : bromazépam - Lexomil, diazépam - Valium, loflazépate, clobazam - Urbanyl, d’éthyle - Victan ;
- Alpha bloquants : prazosine - Minipress, urapidil - Eupressyl, ifenprodil - Vadilex, buflomédil - Fonzylane ;
- Antipsychotiques/neuroleptiques : chlorpromazine - Largactil, tiapride - Tiapridal, olanzapine - Zyprexa, aripiprazole - Abilify…
- Antidépresseurs : clomipramine - Anafranil, amitriptyline - Laroxyl, fluoxétine - Prozac…
- Antiépileptiques et antidouleurs neuropathiques : acide valproïque - Dépakine, clonazépam - Rivotril, carbamazépine - Tégrétol, gabapentine - Neurontin…
- Psychostimulants/stimulants de l’éveil : caféine, modafinil - modiodal, méthylphénidate - Ritaline
- Antiallergiques : antihistaminiques H1 de première génération, franchissant la barrière hématoencéphalique, dexchlorphéniramine - Polaramine, prométhazine - Phénergan…
- Anorexigènes : sibutramine - Sibutral ;
- Analgésiques opioïdes : morphine, fentanyl, tramadol, codéine…
- Antitussifs : codéine, codéthyline, pholcodine…
- Vasoconstricteur : pseudo-éphédrine ;
- Agonistes dopaminergiques : ropinirole - ReQuip, pramipexole - Sifrol…
- Anticholinergiques : antiparkinsoniens et correcteurs des neuroleptiques (trihexyphénidyle - Artane, bipéridène - Akineton LP), incontinence urinaire (oxybutynine - Ditropan, trospium - Céris) ;
- Antimigraineux : indoramine - Vidora, méthysergide - Désernil, flunarizine - Sibélium ;
- Antihypertenseurs centraux : clonidine - Catapressan…
- Antinaupathiques : Diménhydrinate - Mercalm, Nausicalm…
- Sevrage tabagique : bupropion - Zyban LP.
Mécanismes impliqués
Un point très important est qu’une même molécule agit parfois simultanément sur plusieurs systèmes de neuromédiateurs.
Au niveau du système nerveux central, les agonistes des récepteurs à la noradrénaline, dopamine, sérotonine et histamine (récepteurs H1) augmentent la vigilance (mais les agonistes des récepteurs alpha 2 présynaptiques centraux, comme la clonidine, diminuent la libération de noradrénaline), tandis que les antagonistes de ces mêmes neuromédiateurs ainsi que les agonistes (antiépileptiques), et les « facilitateurs » (benzodiazépines) des récepteurs au GABA la diminuent. Rappelons que les neuroleptiques/antipsychotiques sont tous des antidopaminergiques et que le blocage adrénergique alpha1 associé à certains produits majore l’activité sédative de ces derniers. En outre, de nombreux antipsychotiques associent aussi des activités anti-H1, sérotoninergiques, voire gabaergiques.
La caféine stimule la vigilance (voire aussi l’anxiété) via une inhibition des récepteurs A1 de l’adénosine.
N’oublions pas non plus que les antagonistes de récepteurs alpha 1 franchissant la barrière hématoencéphalique, utilisés en thérapeutique vasculaire (comme la prazosine, l’urapidil, l’ifenprodil et le buflomédil), peuvent également entraîner une somnolence par ce mécanisme.
L’indoramine, utilisée dans le traitement de fond de la migraine, est à la fois un antagoniste adrénergique alpha 1 et H1, ainsi que de la sérotonine et de la dopamine.
Parallèlement, il faut rappeler que l’acétylcholine joue un rôle clé dans les phénomènes mnésiques et qu’à forte dose les anticholinergiques peuvent entraîner de la confusion mentale (« folie atropinique ») et des hallucinations.
Le mécanisme d’action des « éveillants », type modafinil, passerait par une stimulation des récepteurs adrénergiques alpha-1 centraux post-synaptiques.
La sibutramine, utilisée comme anorexigène dans la perte de poids, ainsi que le bupropion indiqué dans l’aide au sevrage tabagique, inhibent la recapture de la noradrénaline, de la dopamine et de la sérotonine.
Le méthylphénidate est un puissant inhibiteur de la recapture de la dopamine et secondairement de la noradrénaline.
Dans quelles situations cliniques ?
Les pathologies concernées sont extrêmement variées : insomnie, anxiété, psychoses, dépressions, maladie de Parkinson, épilepsie, migraine, troubles de l’attention liés à des états d’hyperactivité, narcolepsie, douleurs aiguës, chroniques ou neuropathiques, hypertension artérielle, allergie, vertiges, congestion nasale…
Quelques posologies recommandées chez l’adulte et plans de prise
- Aripiprazole : 10 à 15 mg/j en une seule prise, pendant ou en dehors d’un repas ;
- Bromazépam : 3 à 12 mg/j ;
- Flunitrazépam : 0,5 à 1 mg par jour ;
- Loprazolam : 1 mg par jour ;
- Modafinil : 200 à 400 mg par jour en une prise (matin) ou deux prises (matin et midi) ;
- Oxybutynine : 2,5 à 5 mg, 2 à 3 fois par jour ;
- Ropinirole : la posologie doit être progressivement augmentée, jusqu’à obtention de la réponse ; thérapeutique optimale : 0,25 mg 3 fois par jour, la première semaine, 0,50 mg la deuxième…
- Sibutramine : 10 ou 15 mg le matin en une prise ;
- Sulpiride : 50 à 150 mg/j, en 2 ou 3 prises ;
- Trihexyphénidyle : 4 à 15 mg/j en 2 à 3 prises ;
- Zolpidem : 5 à 10 mg par jour ;
- Zopiclone : 3,75 à 7,5 mg par jour ;
- Zyprexa : 5 à 20 mg/j en une prise, pendant ou en dehors d’un repas.
Quelques cas particuliers
Grossesse et allaitement
D’une manière générale la prudence s’impose en ce qui concerne l’emploi de sédatifs ou d’hypnotiques au cours de la grossesse (pas de restriction pour la doxylamine) ; ils sont fortement déconseillés lors de l’allaitement car ils sont excrétés dans le lait.
Il en est de même des éveillants et des agonistes dopaminergiques.
Insuffisance rénale ou hépatique
La posologie de la plupart de ces produits doit être adaptée en fonction de la clairance rénale du patient. Une insuffisance rénale ou hépatique sévère peut représenter une contre-indication.
Personnes âgées
Une adaptation posologique des psychotropes est très souvent nécessaire chez les sujets âgés. Il est ainsi conseillé, par exemple, de diviser par 2 ou 3 la dose des hypnotiques et de privilégier les produits présentant une durée d’action moyenne afin de diminuer tant le risque de réveil en cours de nuit sans réendormissement que celui d’une somnolence gênante durant la journée.
Les patients âgés, sont aussi particulièrement exposés aux effets indésirables centraux des anticholinergiques, parfois « cachés », par exemple dans une composition décongestionnante ou dans un antinaupathique, sans oublier les antihistaminiques.
Vigilance requise !
Contre-indications absolues, en dehors de la grossesse et de l’allaitement.
Le méthylphénidate est contre-indiqué en cas de troubles schizophréniques, d’arythmie cardiaque, d’hypertension artérielle, d’hyperthyroïdie et de glaucome.
Les benzodiazépines (et produits apparentés) sont contre-indiquées en cas d’existence d’une insuffisance respiratoire sévère (dont la BPCO), un syndrome d’apnées du sommeil ou une myasthénie.
Les anticholinergiques ne doivent pas être utilisés en cas de glaucome par fermeture de l’angle, myasthénie, risque de rétention urinaire ou d’occlusion intestinale.
Effets indésirables
Parmi les facteurs clés à prendre en compte, figurent la posologie (y compris un arrêt brutal des prises pouvant déclencher un effet rebond), l’âge avancé (notamment au regard des capacités d’inactivation métabolique et de l’élimination, surtout rénale) et les interactions médicamenteuses.
Antidépresseurs : effets anticholinergiques des imipraminiques (sécheresse buccale, constipation…), effets cardiovasculaires des imipraminiques (hypotension orthostatique, troubles du rythme et de la conduction), sédation, troubles mnésiques, confusion, convulsions, céphalées, nausées, vomissements…
Les benzodiazépines, exposent à un risque de dépendance, à une somnolence diurne, à des troubles de la mémoire ou de la concentration. Les benzodiazépines peuvent provoquer des réactions dites paradoxales, dont il faut connaître l’existence : irritabilité, agressivité, excitation, confusion, hallucinations
Leur arrêt brutal après un usage prolongé expose à un phénomène de sevrage, avec anxiété, troubles mnésiques, hallucinations, céphalées, crises convulsives…
Alors que les antagonistes des récepteurs dopaminergiques (neuroleptiques) induisent habituellement une sédation, les agonistes augmentent la vigilance, diminuent les besoins de sommeil et provoquent de l’insomnie ; ces derniers peuvent aussi entraîner des accès brusques de sommeil et des hallucinations.
Les analgésiques opioïdes exposent tous à un risque de somnolence, voire de confusion ; mais si un tel effet indésirable peut indiquer une posologie trop élevée, elle peut aussi correspondre en début de traitement à la simple récupération d’un déficit en sommeil !
Les stimulants de la vigilance peuvent être à l’origine d’insomnie (c’est aussi le cas des anorexigènes, comme la sibutramine), d’excitation, d’agressivité, de céphalées et de gastralgies.
La pseudo-éphédrine, utilisée par ses propriétés vasoconstrictrices, liée à la libération de noradrénaline, expose de ce fait au risque d’insomnie, surtout en cas de surdosage.
Les anticholinergiques, quels qu’ils soient, peuvent exercer divers effets indésirables sur le système nerveux central : agitation, céphalées, somnolence, agitation, troubles mnésiques, hallucinations, cauchemars, anxiété, confusion, délire, convulsions.
Les interactions médicamenteuses
Les médicaments exerçant une dépression centrale se potentialisent mutuellement, y compris en ce qui concerne les analgésiques morphiniques. Le rôle potentialisateur de l’alcool est bien connu.
Attention au risque de potentialisation en cas d’association entre médicaments présentant, à titre principal ou accessoire (parfois méconnue ou sous-estimée) une activité anticholinergique (par exemple : anti-H1 + anticholinergique contre l’incontinence urinaire) avec un risque accru d’hallucinations ou de confusion mentale.
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