Les mots du client
- « Mon mari se plaint de douleurs dans le coude droit tous les soirs.
- J’ai des fourmis dans le poignet et certains doigts la nuit.
- Le médecin pense que ma tendinite est liée à mon travail.
- Ma fille va devoir se faire opérer du canal carpien : de quoi s’agit-il ?
- Le médecin du travail a parlé d’un trouble musculo-squelettique sans donner de détails. »
Quelques définitions
Également appelés « affections périarticulaires », « pathologies d’hypersollicitation », les troubles musculo-squelettiques (TMS) recouvrent une grande diversité de pathologies articulaires concernant tous les segments corporels. Ils se traduisent communément par des douleurs de localisation variable - vertèbres cervicales ou lombaires, articulations des membres supérieurs, tendinites - qu’accompagne une gêne fonctionnelle. Ils ont été observés et décrits de longue date, et dès le début du XVIIIe siècle, à Padoue, le médecin italien Bernardino Ramazzini (1633-1714) s’était intéressé aux conséquences sur les travailleurs de mouvements répétitifs de la main.
Dans bon nombre de cas, les TMS se limitent à la survenue d’une fatigue posturale réversible sitôt que cesse l’exposition aux facteurs de risque. Toutefois, les TMS peuvent aussi donner lieu au développement d’affections bien caractérisées témoignant de l’existence d’un processus lésionnel. Leur expression la plus fréquente affecte le poignet et la main (45 %), l’épaule (32 %), le coude (19 %) ; lombalgies et cervicalgies ne sont pas comptées dans les statistiques de TMS… L’incidence des TMS - qui représentent une très forte majorité des maladies professionnelles - augmente depuis vingt ans du fait du rythme toujours plus soutenu de l’organisation du travail. Toutefois, il n’est pas toujours aisé de relier au travail des douleurs qui peuvent apparaître banales, d’où l’intérêt des études épidémiologiques.
En 2006, les TMS des membres et les lombalgies représentaient près de 80 % de l’ensemble de toutes les maladies professionnelles (et ce bien qu’elles soient sous-déclarées !). Selon un programme de suivi mis en place en 2002 dans les Pays de la Loire, 15 % des femmes et 11 % des hommes travaillant en entreprise, de 20 à 59 ans, souffraient alors d’un TMS du membre supérieur, le plus souvent pour raisons professionnelles : le membre supérieur, qui est plus souvent contraint à des mouvements répétitifs nocifs pour les articulations, est, de fait, particulièrement exposé.
On estime que près de 40 000 personnes souffrant de TMS ont été indemnisées en 2009 par le régime général de la Sécurité sociale, pour un coût excédant 875 millions d’euros. Le nombre de journées de travail perdues a été de 8,3 millions. Le coût direct d’un syndrome du canal carpien, pour la Sécurité Sociale, est en moyenne de 11 000 euros, et le coût indirect estimé au double voire au triple… Il n’est donc pas étonnant que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ait fait des années 2000 à 2010 la « Décennie des os et des articulations » !
Des pathologies d’origine professionnelle
Les facteurs biomécaniques (mouvements en force, postures extrêmes, répétitivité élevée) ainsi que les contraintes psychosociales (forte demande, faible latitude décisionnelle…) jouent un rôle important dans la survenue des TMS. Les travailleurs du secteur secondaire, actuellement les plus exposés, composent le gros du contingent des TMS reconnues comme maladies professionnelles. Parmi eux, certaines catégories sont particulièrement concernées. Ainsi, par exemple, s’agissant du syndrome du canal carpien, ce seront les agricultrices, les vendeuses, les ouvrières de l’électronique, et, chez les hommes, les jardiniers, les maçons, les cuisiniers… Les travailleurs intérimaires, soumis à des rythmes de travail souvent plus durs, sont particulièrement à risque mais comme ils sont en général plus jeunes, ils n’en souffrent pas plus que les autres travailleurs.
Mais, de par le nombre de salariés concernés, l’informatique occupe une place croissante et mérite donc une attention particulière. Les utilisations inadéquates sont fréquentes, avec notamment des claviers d’ordinateurs posés trop haut. Le travail sur écran expose à des atteintes du poignet et de l’épaule avant tout, allant de simples douleurs sans diagnostic précis, à la tendinopathie de la coiffe des rotateurs affectant l’épaule ou au syndrome du canal carpien.
On conçoit donc que la liste des TMS ne soit pas close et qu’elle puisse encore largement s’étoffer au fur et à mesure que les études épidémiologiques auront permis d’établir un lien entre les signes cliniques ou les atteintes articulaires et la nature du travail effectué. Ainsi, une conférence de consensus européenne a reconnu en 2000 que le syndrome de Raynaud tout comme certaines neuropathies périphériques pouvaient relever d’un TMS lorsqu’ils étaient induits par l’exposition aux vibrations. En France, la liste limitative actualisée des TMS constitue les tableaux 57 et 39 des maladies professionnelles, respectivement pour le régime général et pour le régime agricole. La loi n° 93-121 et les décrets n° 93-683 et 93-692 de 1993 permettent de faire reconnaître, sur expertise, une maladie professionnelle inscrite au tableau 57 mais même si la condition de délai de prise en charge ou d’appartenance à la liste des travaux susceptibles de la provoquer n’est pas remplie.
Principaux TMS de la main
Syndrome du canal carpien.
Le syndrome du canal carpien est une pathologie particulière, banale (il représente à lui seul la quasi-totalité des TMS de la main). S’il est impossible de citer des chiffres précis, de nombreuses enquêtes semblent indiquer qu’un nombre croissant de syndromes du canal carpien est lié à l’activité professionnelle. La répétition de mouvements de flexion et d’extension, la préhension serrée, les appuis sur la paume, l’usage d’outils vibrants constituent autant de gestes qui semblent augmenter le risque. L’industrie de découpe de la viande ou du poisson vient en premier, avec 750 à 800 TMS des membres pour 100 000 salariés exposés puis la fabrication d’appareils électroménagers (600 cas/100 000). Mais les mouvements répétitifs et les cadences infernales ne sont pas limités au secteur secondaire : caissières, coiffeuses, couturières, repasseuses, musiciens, dactylographes, travailleurs sur écran, entre autres, sont également exposés au syndrome du canal carpien tout comme les personnes s’adonnant de façon importante à certaines activités de loisir : tapisserie, jardinage, etc.
La grossesse, la ménopause et l’âge sont des facteurs favorisants. Il peut toutefois exister une cause locale : rhumatisme, goutte, hypothyroïdie (myxœdème) ou acromégalie. Dans un cas sur deux, aucune cause précise n’est retrouvée. L’affection est parfois associée à un équilibre neuroendocrinien instable ou à une maladie des vaisseaux (maladie de Raynaud).
Les signes cliniques sont provoqués, au niveau du poignet, par la compression du nerf médian (riche en afférences sympathiques) dans l’étroit canal carpien, à l’origine d’un spasme artériel. Les symptômes peuvent aussi être la conséquence de la compression de l’artère radiale qui passe au même endroit. La cause la plus fréquente de cette compression est une ténosynovite chronique non spécifique (c’est-à-dire une inflammation de cause inconnue des tendons et des gaines tendineuses assurant la mobilité des doigts). Cette synovite peut parfois succéder à une fracture du poignet ou résulter de la survenue récurrente de microtraumatismes ou, bien sûr, de gestes répétés.
Le patient, souvent âgé de plus de 50 ans, se plaint de paresthésies (sensations de picotements, d’engourdissements, de fourmillements, de brûlures, de doigt « mort », etc.) ressentie à une main ou aux deux. Ces signes, d’abord volontiers nocturnes puis secondairement permanents, s’observent au niveau des trois premiers doigts et la moitié externe du quatrième doigt. Ces impressions sont majorées par la compression de la face antérieure du poignet, son hyperflexion ou son immersion sous de l’eau froide. Une hypoesthésie (diminution de la sensibilité au toucher) est fréquente, ainsi qu’une diminution de la force musculaire. Les douleurs peuvent finir par irradier dans le bras.
Des examens complémentaires permettent de porter le diagnostic et d’éliminer une neuropathie diabétique : échographie et doppler, électromyogramme, rhéographie, pléthysmographie, artériographie, etc.
La mise au repos du poignet la nuit, au moyen d’une gouttière, est utile. L’infiltration de glucocorticoïdes entre les tendons soulage rapidement le patient, mais de façon généralement temporaire. Un traitement chirurgical peut s’imposer dans certains cas : le geste consiste alors à sectionner le ligament annulaire antérieur du carpe pour libérer le nerf. Plus de 80 000 interventions de ce type sont réalisées chaque année en France…
Syndrome de De Quervain.
Le syndrome de De Quervain est une inflammation de la gaine entourant les tendons (ténosynovite) du long abducteur et du court extenseur du pouce qui cheminent dans le même tunnel fibreux, au bord externe du poignet, au contact du radius. L’irritation débute souvent à l’occasion d’un changement d’activité, d’un choc ou d’une sollicitation inhabituelle du pouce. Le processus pathologique s’entretient ensuite de lui-même par les frottements des tendons qui forment des nodules et augmentent de volume dans la gaine qui est bien sûr inextensible. Le nodule douloureux, visible, palpable, est formé par l’épaississement des fibres du tunnel et du tissu qui recouvre les tendons. Les infiltrations locales de glucocorticoïdes, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les attelles d’immobilisation (orthèses) ont un effet positif, mais trop souvent temporaire. En cas de persistance des douleurs et d’aggravation de la gêne fonctionnelle, il est raisonnable d’opérer.
Syndrome de la loge de Guyon.
Le syndrome de la loge de Guyon est une compression du nerf cubital au niveau du poignet dans son canal ostéofibreux. Cette compression est moins fréquente au niveau du poignet qu’au niveau du coude et l’atteinte sensitivomotrice du nerf dans le canal cubital est rare. Il s’agit d’une pathologie diagnostiquée souvent chez certains sportifs qui pratiquent le cyclisme, le tennis ou le golf.
La symptomatologie clinique est proche de celle de la compression du nerf cubital au coude. Les troubles sensitifs intéressent les deux derniers doigts. À l’examen, la pression de la loge de Guyon accentue les signes. Le diagnostic est posé à l’électromyographie sur le ralentissement segmentaire des vitesses de conduction nerveuse. L’amyotrophie des muscles intrinsèques de la main (gril des interosseux), la difficulté à réaliser l’abduction des doigts, la diminution de force au niveau des doigts et l’instabilité de la main lors de travaux fins (écriture) peuvent êtres retrouvés.
L’interrogatoire permet de retrouver des micro-traumatismes, l’exposition aux vibrations ou une compression localisée évocateurs de l’atteinte professionnelle (cordonniers, menuisiers. cyclistes…) ou des facteurs non professionnels (kystes synoviaux, lésion de l’artère cubitale, traumatismes anciens…). La prévention consiste à supprimer les compressions et les chocs répétés dans la paume de la main. Le traitement de choix est l’infiltration de corticoïdes dans la loge de Guyon. En cas d’échec, la décompression chirurgicale du nerf cubital s’impose.
Principaux TMS du coude
Épicondylite.
Mieux connue comme « coude du tennisman » ou tennis-elbow, cette maladie régionale du coude n’est pas observée que chez les seuls sportifs. Elle résulte de l’hyper-sollicitation de l’articulation du coude, occasionnelle ou chronique. Son origine peut être isolée ou participer de l’association entre une maladie des insertions des tendons sur l’os, l’usure arthrosique du cartilage articulaire ou une névrite du nerf radial. Elle peut parfois se traduire par une douleur d’origine cervicale dans le cadre des névralgies projetées sur la face latérale du coude et de l’avant-bras.
La douleur est le symptôme principal de l’épicondylite. Le traitement de l’affection impose l’arrêt immédiat des activités, occasionnelles ou permanentes, ayant entraîné l’apparition des douleurs et la prescription, à des posologies variables, d’anti-inflammatoires et d’antalgiques. Les infiltrations ne doivent pas être répétées. La rééducation est spécifique et adaptée, le port d’une coudière peut être bénéfique.
La chirurgie de cette affection fait appel à de nombreux procédés, en fonction de l’origine des douleurs : chirurgie tendineuse, désinsertion des tendons sur l’os, chirurgie articulaire avec émondage cartilagineux et synovectomie, chirurgie nerveuse avec libération du nerf radial. La récupération nécessite un délai de 6 à 9 mois. En général, l’arrêt de travail est de 3 mois, plus ou moins 1 mois, après l’intervention. Des douleurs persistent souvent pendant de nombreux mois après l’intervention et la prise d’antalgiques dans la journée doit anticiper les travaux repérés comme facteur déclenchant des douleurs. La pratique de la natation est un excellent programme pour récupérer l’équilibre fonctionnel du membre supérieur. Dans certains cas, l’opéré peut conserver définitivement un trouble cicatriciel, une raideur partielle du coude et des douleurs locales. En cas de douleur persistante à plus d’un an de l’intervention, un bilan doit être refait avec le chirurgien qui s’est chargé de l’intervention.
Épitrochléite (épicondylalgie interne).
Connue comme « coude du golfeur », cette affection est de 7 à 10 fois moins fréquente que l’épicondylite. Elle touche les golfeurs, mais aussi les personnes qui pratiquent un sport de raquette, les lanceurs au baseball et divers travailleurs manuels. La douleur se situe dans la partie intérieure de l’avant-bras, dans la région de l’épitrochlée (aussi appelée épicondyle interne, il s’agit d’une petite saillie osseuse de la face interne de l’humérus). Le coude du golfeur est la conséquence d’un surmenage des muscles fléchisseurs du poignet, ceux qui permettent de plier le poignet et les doigts vers le bas.
Hygroma.
Un hygroma du coude est fréquemment retrouvé chez certains travailleurs où cette articulation est fortement mobilisée. Plus généralement, l’hygroma est une bursite chronique, c’est-à-dire un épanchement liquidien survenant au niveau des bourses séreuses péri-articulaires (qui permettent le glissement et l’amortissement des structures tendineuses au niveau des zones de frottement). Ces troubles peuvent faire suite à des traumatismes, à des frottements répétés ou à des appuis prolongés. Les signes cliniques varient selon la localisation articulaire, le volume de l’épanchement et son évolution inflammatoire. Une tuméfaction à la palpation peut être observée. L’augmentation de volume de la bourse séreuse peut provoquer une limitation de la mobilité articulaire et être douloureuse du fait d’une compression nerveuse associée. Un hygroma peut être découvert fortuitement, soit lors d’un examen paraclinique (échographie), soit lors d’un geste thérapeutique (infiltration révélant un épanchement séreux ignoré).
Principaux TMS de l’épaule
Le TMS affectant le plus souvent l’articulation de l’épaule est la tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Cette affection survient lorsqu’un tendon de l’épaule a été trop sollicité. Nageurs, joueurs de tennis, lanceurs au baseball, menuisiers, plâtriers, peintres, soudeurs constituent autant de catégories à risque d’en souffrir du fait qu’ils sont appelés à lever fréquemment le bras en exerçant une forte pression vers l’avant. Des mesures préventives permettent généralement de l’éviter.
Très souvent, ce TMS résulte d’un déséquilibre entre les muscles qui « tirent » l’épaule vers l’avant - qui sont généralement puissants - et les muscles de l’arrière - plus faibles. Ce déséquilibre amène l’épaule dans une position inadéquate et entraîne un stress supplémentaire sur les tendons, les rendant plus fragiles. Le déséquilibre est souvent accentué par une mauvaise posture.
La tendinopathie de la coiffe des rotateurs se traduit par la survenue d’une douleur sourde et diffuse dans l’épaule, irradiant souvent vers le bras, surtout ressentie lors du mouvement de lever du bras. Souvent, cette douleur s’intensifie durant la nuit. Cette tendinopathie doit être prise en charge rapidement, sous peine de voir se développer une inflammation de la capsule articulaire fibreuse et élastique entourant l’articulation (capsulite rétractile) se produit surtout lorsque l’on évite de trop bouger le bras. Elle se traduit par une raideur de l’épaule qui limite l’amplitude des mouvements du bras.
Le traitement repose sur la mise au repos de l’articulation, le recours à des antalgiques et des anti-inflammatoires. Un geste chirurgical peut être réalisé dans les situations les plus sévères.
Principaux TMS affectant le dos (dorsalgies)
Les TMS du cou ou des vertèbres n’apparaissent pas dans les statistiques de TMS. Il n’empêche que les dorsalgies sont fréquemment rapportées, directement ou indirectement, à l’exercice professionnel - lorsqu’elles ne résultent pas d’un traumatisme accidentel ou de l’évolution de lésions arthrosiques - ; elles constituent la principale cause d’incapacité à travailler chez les moins de 45 ans et la troisième chez les sujets de plus de 45 ans. Il s’agit en cela, lorsque l’on additionne les coûts directs et indirects de ces douleurs, d’un problème de santé plus coûteux pour la société que l’infection par le VIH, que le cancer ou que les maladies cardiaques. Le traitement des dorsalgies repose sur l’éviction des activités suscitant les douleurs, l’administration d’antalgiques (souvent peu efficaces), la kinésithérapie, l’ostéopathie…
Lombalgies.
Une lombalgie, populairement appelée « mal de reins » ou « tour de reins », se traduit par une douleur du rachis lombaire. Pouvant être aiguë (= lumbago) ou chronique, elle affecte une forte majorité de la population : entre 40 % et 70 % de la population en a souffert au moins une fois. C’est une atteinte du disque intervertébral qui constitue le dénominateur commun et l’origine de la plus grande part de la pathologie mécanique lombaire, qu’elle soit favorisée par une anomalie structurelle, posturale ou par des contraintes excessives (professionnelles ou sportives) responsables de lésions dégénératives précoces. Chez certains patients, la douleur peut devenir fortement handicapante. Cette douleur de la région lombaire, souvent « en barre » au bas du dos, survient de façon imprévisible lors d’un effort. Elle peut irradier vers les fesses, les cuisses, les genoux. Tout mouvement impliquant le bas du dos majore la douleur, alors que le repos la calme presque immédiatement. La douleur peut s’accompagner de radiculalgies ou d’une sciatique. La durée des symptômes est variable, souvent quelques jours (lombalgie aiguë), parfois plusieurs années (lombalgie chronique).
Cervicalgies.
La problématique est analogue à celle envisagée pour les lombalgies, mais les douleurs concernent la partie cervicale de la colonne vertébrale.
Prévention avant tout
Les TMS constituent un fardeau économique considérable pour la société car il s’agit des maladies professionnelles les plus fréquentes mais également parce qu’ils sont à l’origine d’un absentéisme considérable et, de ce fait, d’une perte d’efficacité pour l’entreprise (remplacement, perte de qualité et de productivité, perturbations dans l’organisation du travail). Leur prévention, constituant une obligation légale, reste très difficile car la démarche est complexe, eut égard à la multiplicité des affections relevant des TMS et de celle des activités professionnelles concernées. La surveillance du risque doit être continue, et inclure toute modification des gestes effectués au travail ou toute accélération des cadences. Les savoirs restent insuffisants et les spécialistes de la discipline (ergothérapeutes notamment) insuffisamment nombreux.
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