Les principaux médicaments
On en distingue 5 grandes catégories : les produits iodés, administrés essentiellement par voie vasculaire et les produits barytés pour les examens du tube digestif, administrés par voie orale ou rectale, en ce qui concerne les examens par rayons X, les complexes de gadolinium et les nanoparticules d’oxyde de fer pour les examens par imagerie de résonance magnétique et les microbulles de gaz pour les examens échographiques en cardiologie.
Mécanismes mis en œuvre
Par principe, les produits de contraste doivent présenter la plus forte inertie pharmacologique possible, en offrant la meilleure efficacité possible du point de vue de la qualité des images.
Les produits de contrastes peuvent être administrés par différentes voies : orale, intraveineuse, intra-artérielle, intralymphatique, intra-articulaire ou dans l’utérus.
L’efficacité des produits de contraste iodés est directement proportionnelle à leur teneur en iode, dont le numéro atomique élevé (53) assure une atténuation des rayons X, essentiellement par effet photoélectrique et sans création de rayonnement diffusé. Administrés par voie intravasculaire, ces produits ne sont pas métabolisés et sont éliminés normalement de manière rapide par les reins par filtration glomérulaire exclusive, sans réabsorption ni sécrétion tubulaire. Ils ne pénètrent pas dans les cellules. La voie biliaire représente une voie d’excrétion accessoire, mais qui est majorée en cas d’insuffisance rénale.
Les produits de contraste utilisés en IRM sont des rehausseurs de contraste par effet paramagnétique. Le produit actuellement très utilisé est le gadolinium sous forme de chélates (les médicaments n’ont pas de spécificité d’organe particulière) qui accélère les vitesses de relaxation des protons T1 et T2 .
Une nouvelle approche, très intéressante, est représentée par les suspensions injectables renfermant des nanoparticules d’oxyde de fer, qui présentent des propriétés superparamagnétiques. Ces médicaments sont réservés pour lors à l’usage hospitalier.
Enfin, les produits de contraste pour échographie sont des suspensions de microsphères (microbulles) renfermant un gaz, ce qui créé des différences d’échogénicité.
Les produits
Produits de contraste iodés
Ils résultent de la fixation de trois molécules d’iode sur un noyau benzénique, d’où leur qualification de triiodés. Un doublement de la molécule engendre un hexa-iodé.
Les produits hydrosolubles uroangiographiques sont les plus utilisés.
On peut les distinguer en fonction de leur osmolalité, qui correspond au nombre de particules présentes dans le sang ou en fonction de leur caractère ionique ou non.
Il s’agit de produits stables à température ambiante.
Deux approches ont été mises à profit pour abaisser l’osmolalité dans le but d’obtenir une meilleure tolérance : coupler deux structures de base pour former un dimère hexa-iodé ionique conservant une fonction acide (produits qui en solution se décomposent en deux particules) et substituer à la fonction acide un radical « R » apportant la solubilité (en solution ces monomères non ioniques ne libèrent qu’une seule particule osmotiquement active). Ces produits sont qualifiés de basse osmolalité (qui demeure néanmoins 2 à 3 fois plus osmolaires que le plasma). Puis ont été développés des dimères hexa-iodés non ioniques qui ne dissocient pas en solution et qui présentent une osmolalité voisine de celle du plasma (produits dits isoosmolaires).
L’expression de la concentration en iode des produits fait référence à un certain nombre de mg d’iode par ml de solution (mgI/ml). La densité requise varie en fonction du type d’examen. Par exemple 300 à 350 mgI/ml pour le scanner et l’urographie intraveineuse et 120 à 250 mgI/ml pour les examens intracavitaires.
D’autres facteurs interviennent, comme la viscosité (influence la rapidité de l’injection et l’adhésion aux parois biologiques) et le coefficient de partition hydrophilie/lipophilie.
Parmi les produits hydrosolubles, on distingue les produits de :
› Haute osmolalité : monomères ioniques : amidotrizoate - Radiosélectan et Angiografine, ioxithalamate - Télébrix ;
› Basse osmolalité non ioniques : iopamidol - Iopamiron, iohexol - Omnipaque, iopromide - Ultravist, iopentol - Ivepaque, ioversol - Optiray, iobitrid - Xenetix et dimèresioniques : ioxaglate-Hexabrix ;
› Et les produits isoosmolaires : Isovist, iodixanol - Visipaque.
Rappelons également l’existence d’un produit liposoluble ancien mais toujours utilisé avec bénéfice, le Lipiodol dans une formulation particulièrement fluide.
Produits barytés
Le sulfate de baryum est une poudre blanche insoluble dans l’eau, ni digérée ni absorbée et qui adhère bien à la muqueuse intestinale, utilisée sous forme de suspension aqueuse ou de pâte.
L’indication majeure du sulfate de baryum est l’examen du tube digestif.
Exemples de produits : Micropaque, Microtrast.
Produits pour IRM
– Complexes de gadolinium : acide gadotérique - Dotarem et Artirem, gadobutrol - Gadovist, acide gadopentétique - Magnévist, gadobénate de diméglumine - Multihance, gadodiamide - Omniscan, gadotéridol - Prohance
– Préparations ferromagnétiques : nanoparticules d'oxyde de fer - Endorem (voie injectable), nanoparticules de magnétite - Lumirem (voie orale et rectale).
Produits pour échographie
Perflutrène - Luminity, Hexafluorure de soufre - Sonovue.
Principaux types d’emploi
Les posologies varient en général selon les types d’examen, l’âge, le poids et la fonction rénale du patient.
Rayons X.
– Voies urinaires et vaisseaux : Xénétix, Télébrix, Ioméron, Iopamiron, Optiject, Optiray, Omnipaque, Ultravist, Hexabrix, Visipaque ;
– articulations : Hexabrix, Ioméron, Iopamiron, Ultravist ;
– espaces sous-arachnoïdiens : Ioméron, Iopamiron, Omnipaque, Visipaque ;
– cavité utérine : Hexabrix, Ioméron, Iopamiron, Télébrix Hystéro, Ultravist ;
– circulation lymphatique : Lipiodol Ultra-Fluide ;
– tube digestif : Gastrografine, Télébrix Gastro, Ultravist, Micropaque, Microtrast.
IRM
Gadolinium :
– Angiographie et pathologies cérébrales, médullaires du rachis et du reste du corps, notamment hépatiques: Dotarem, Gadovist, Magnévist, Omniscan, ProHance ;
– arthrographie : Magnévist, Artirem.
Nanoparticules superparamagnétiques :
– détection des tumeurs hépatiques : Endorem ;
– détection de tumeurs pelviennes et adénopathies: Lumirem.
Echographie.
– Échocardiographie : Luminity, Sonovue (+ les examens Doppler des gros vaisseaux).
Quelques cas particuliers
Grossesse et allaitement.
Une surcharge iodée ponctuelle, consécutive à l’administration du produit, peut théoriquement entraîner une dysthyroïdie fœtale si l’examen se déroule après 14 semaines d’aménorrhée. Mais la réversibilité de cet effet doit être mise en balance avec le bénéfice attendu chez la mère.
S’agissant de l’allaitement, les données de la littérature ne rapportent pas de toxicité directe de l’ingestion orale par le nouveau né ou le nourrisson de produits de contraste iodés ou IRM, produits dont le passage dans le lait est très faible (moins de 1 %) et l’absorption digestive également.
Par principe, néanmoins, il est recommandé d’interrompre l’allaitement durant les 24 heures qui suivent l’administration d’un complexe de gadolinium ou d’un produit de contraste iodé.
Un dérivé du manganèse, le mangafodipir - Teslascan (actuellement non disponible en ville), indiqué en IRM pour la détection de lésions hépatiques (suspicion de carcinome hépatocellulaire ou de métastases) est néanmoins contre-indiqué chez la femme enceinte et impose la suspension de l’allaitement durant les 14 jours qui suivent son administration.
Insuffisance rénale.
L’existence d’une insuffisance rénale impose la plus grande prudence.
Vigilance requise
Contre-indications absolues, en dehors de la grossesse et de l’allaitement.
La seule contre-indication à l’utilisation du sulfate de baryum est l’existence d’une perforation du tube digestif, qui expose au risque de réaction inflammatoire granulomateuse au contact de la lésion, particulièrement grave au sein du péritoine. Dans ce cas on utilise des produits de contraste iodés.
Effets indésirables.
– Produits de contraste iodés : les réactions indésirables surviennent en général dans le quart d’heure qui suit l’injection, mais parfois jusqu’à 48 heures pour les réactions pseudo-allergiques.
Elles sont de différents types et comprennent des effets liés à l’injection proprement dite du produit de contraste (douleur, liée surtout à la vitesse d’injection, sensation de chaleur diffuse ou localisée au visage ou à l’abdomen, nausées, vomissements), une réaction allergique (choc anaphylactique aux produits de contraste iodés avec collapsus cardiorespiratoire, réaction allergique de type œdème de Quincke ou bronchospasme) et les effets indésirables liés à des interactions médicamenteuses et/ou à une pathologie associée (insuffisance rénale en cas de déshydratation, diabète ou myélome ; acidose lactique en cas d’association à la metformine).
On distingue, les réactions minimes (nausées, épisode unique de vomissement, toux, éternuement, vertige, prurit, urticaire localisée, congestion nasale, céphalée passagère), les réactions modérées rapidement réversibles en l’absence de traitement, mais nécessitant une surveillance attentive, les réactions graves qui mettent en jeu le pronostic vital (cyanose, œdème laryngé obstructif, hypotension prolongée, infarctus, trouble du rythme sévère, arrêt cardiaque, œdème aigu du poumon, convulsions) qui exigent une prise en charge immédiate, si possible en réanimation, et le décès, heureusement exceptionnel, mais imprévisible en tout état de cause, même en l’absence de tout facteur de risque connu.
Un retentissement cardiaque transitoire s’observe essentiellement lors des explorations cardiologiques, comme la coronarographie et la ventriculographie, avec des différences marquées selon les produits : baisse de la fréquence cardiaque, possibles extrasystoles (par dépression de la conduction), diminution de la contractilité, crise d’angor…
Enfin, les produits de contraste iodés ioniques exercent un effet anticoagulant in vitro ainsi que des propriétés antiplaquettaires. Des effets, considérés comme bénéfiques, à ne prendre en compte que dans le cas d’injections intra-artérielles car ils réduisent le risque de formation de caillots dans ses catheters en cours d’examen.
– Produits de contraste IRM : un certain nombre de cas (très réduit, de l’ordre de seulement 200, au regard du large emploi de produits concernés) de fibrose systémique néphrogénique a été rapporté depuis une dizaine d’années avec les produits renfermant du gadolinium (mais rattachés seulement très récemment au gadolinium), un corps très toxique à l’état libre (car entrant en compétition avec le calcium).
Les symptômes sont divers, en fonction des patients et du temps. Ils commencent habituellement dans les deux semaines qui suivent l’injection du produit par l’apparition de tuméfactions œdémateuses sur les jambes, disparaissant par la suite en quelques mois pour laisser place à des plaques ou des papules indurées, avec un aspect de peau d’orange. Les lésions s’étendent dans un second temps aux membres supérieurs, y compris le dos des mains, voire aussi au niveau du tronc.
Il existe souvent initialement un prurit et des sensations de brûlures.
Les lésions tendent à s’aggraver progressivement chez certains patients (20 à 30 % décèdent) et à régresser chez d’autres, sans traitement. Des atteintes non dermatologiques sont également possibles : douleurs abdominales, érythème oculaire, limitation des mouvements articulaires.
Le principal facteur de risque identifié est l’existence d’une insuffisance rénale, qui augmente la demi-vie des dérivés du gadolinium et ainsi le risque de dissociation du gadolinium de son chélateur pour les composés les moins stables.
Il a été suggéré que la stabilité des complexes de gadolinium pourrait être en cause, avec des différences d’un produit à l’autre. Jusqu’à présent, il semble qu’aucun cas n’ait été rapporté avec des dérivés macrocycliques très stables, comme le gadotérate méglumine – Dotarem (le plus stable) ou le gadotéridol – ProHance.
Les interactions médicamenteuses.
Par principe, il ne faut jamais mélanger un produit de contraste iodé avec un autre médicament, en raison de risque de problèmes de miscibilité. Cette précaution s’applique aussi aux produits pour IRM.
Bien que les bêtabloquants puissent éventuellement aggraver un bronchospasme en déprimant les phénomènes de compensation cardiovasculaires en cas de choc, il ne semble pas nécessaire d’arrêter systématiquement ces médicaments avant d’injecter un produit de contraste iodé.
Les insuffisants rénaux recevant de la metformine, exclusivement éliminée par le rein, sont exposés, lors de l’injection d’un produit de contraste iodé, à un risque de majoration de leur insuffisance rénale et d’acidose lactique ; voire d’hypoglycémie associée. Le traitement doit être interrompu pour une durée de 48 heures après l’ingestion de PCI. Il n’est plus recommandé de l’interrompre 48 heures avant l’examen. Le traitement est réintroduit après contrôle de la fonction rénale. Pour la même raison, toutes les associations avec des médicaments néphrotoxiques doivent être très surveillées.
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