Les principaux médicaments
Biothérapies : infliximab – Remicade, adalimumab – Humira, certolizumab pegol - Cimzia, étanercept – Enbrel, tocilizumab – Roactemra.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens : diclofénac – Voltarène, diclofénac + misoprostol – Artotec, kétoprofène - Profénid, naproxène - Apranax, piroxicam - Feldène, ténoxicam - Tilcotil, méloxicam - Mobic, célécoxib – Célébrex…
Anti-inflammatoires stéroïdiens : prednisone – Cortancyl, prednisolone – Solupred : bétaméthasone - Diprostène, cortivazol – Altim.
Traitements anti-inflammatoires de fond : méthotrexate – Méthotrexate Bellon, Imeth, sulfosalazine-Salazopyrine.
Anti-goutteux : colchicine-Colchicine Opocalcium et Colchimax (associée à du tiémonium et à de la poudre d’opium), probénécide-Bénémide, allopurinol-Zyloric, fébuxostat-Adénuric.
Mécanismes d’action
La colchicine inhibe la motilité des leucocytes, ce qui les empêche d’affluer autour des cristaux d’acide urique. Mais, elle n’a pas de propriétés anti-inflammatoires et ne modifie pas l’élimination de l’acide urique.
Le probénécide est un uricosurique.
L’allopurinol et le fébuxostat diminuent la synthèse d’acide urique en inhibant la xanthine-oxydase.
Les anti-TNF alpha s’opposent à la fixation du TNF alpha sur ses récepteurs de deux manières différentes : des anticorps monoclonaux humains dirigés contre le TNF alpha (adalimumab, certolizumab, infliximab) et un récepteur soluble recombinant fixant le TNF alpha (étanercept).
Le tocilizumab est un anticorps dirigé contre l’interleukine 6.
Le méthotrexate est un antagoniste de l’acide folique inhibiteur de la dihydrofolate réductase.
Le mode d’action de la sulfasalazine est incomplètement connu : inhibition de la synthèse des leucotriènes, inhibition du facteur de transcription NF-kappaB et stimulation de l’apoptose des lymphocytes T.
Dans quelles situations cliniques ?
Biothérapies.
Cimzia : en association au méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde active, modérée à sévère, lorsque la réponse aux traitements de fond, y compris le méthotrexate, est inadéquate ; dans ce dernier cas, le produit sera administré en monothérapie.
Humira : en monothérapie ou en association au méthotrexate dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active de l’adulte lorsque la réponse aux traitements de fond a été inadéquate, arthrite juvénile idiopathique, spondylarthrite ankylosante sévère et active et le rhumatisme psoriasique.
Remicade : dans la polyarthrite rhumatoïde (en association avec le méthotrexate) chez les patients souffrant d’une maladie active n’ayant pas répondu de manière adéquate au méthotrexate, ainsi que chez ceux ayant une maladie active, sévère et évolutive, non traités auparavant par ce produit, la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique.
Enbrel : dans la polyarthrite rhumatoïde active de l’adulte (seul ou en association avec le méthotrexate) en cas de réponse inadéquate aux traitements de fond ou non antérieurement traitée par le méthotrexate, l’arthrite chronique juvénile polyarticulaire active, le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante sévère et active de l’adulte.
Roactemra : en association avec le méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde active, modérée, à sévère, en cas d’intolérance ou d’inefficacité de traitements de fond.
Antigoutteux.
Colchicine : traitement et prophylaxie des accès aigus de goutte
Allopurinol : hyperuricémies (symptomatiques ou non) primitives ou secondaires, traitement de la goutte.
Adénuric : traitement de l’hyperuricémie chronique, dans les cas où un dépôt d’urates s’est déjà constitué.
Traitements anti-inflammatoires de fond.
Méthotrexate : polyarthrite rhumatoïde active, arthropathie juvénile sévère et active, rhumatisme psoriasique
Sulfasalazine – Salazopyrine : polyarthrite rhumatoïde et formes axiales des spondylarthrites pour contrôler la fréquence et l’intensité des poussées.
Posologies recommandées et plans de prise chez l’adulte
Biothérapies.
Adalimumab : injection de 40 mg toutes les 2 semaines par voie sous-cutanée.
Certolizumab : dose initiale recommandée de 400 mg, par voie sous-cutanée (cuisse ou abdomen), aux semaines 0, 2 et 4, puis 200 mg toutes les 2 semaines.
Infliximab : perfusion en milieu hospitalier (surveillance pendant au moins 1 ou 2 heures après la perfusion, en raison possibles réactions aiguës). Dans la polyarthrite rhumatoïde à raison de 3 mg/kg, suivie d’une même dose aux semaines 2 et 6, puis ensuite toutes les 8 semaines. La posologie est de 5 mg/kg (avec la même séquence d’administration) dans la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique.
Etanercept : la posologie recommandée, par voie sous-cutanée, est de 25 mg deux fois par semaine ou 50 mg une fois par semaine dans la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante.
Tocilizumab : 8 mg/kg administrée une fois toutes les quatre semaines, en perfusion IV d’une durée d’une heure.
Hypo-uricémiants et médicaments de la crise de goutte.
Médicaments de la crise :
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Diclofénac : 50 mg trois fois par jour ou 75 mg deux fois par jour, pendant 7 à 10 jours.
Célécoxib : 200 mg deux fois par jour le premier jour, puis 100 mg deux fois par jour pendant 6 à 10 jours.
Colchicine : en traitement de la crise, 3 mg le premier jour (en 3 prises de 1 mg), 2 mg les deux jours suivants (en 2 prises de 1 mg, matin et soir), puis 1 mg par jour les 3 ou 4 jours suivants ; en prophylaxie, 1 mg par jour (le soir).
Hypo-uricémiants :
Allopurinol : 100 à 300 mg par jour, après les repas ; posologie à adapter en fonction de l’uricémie et de l’uraturie. Ne pas commencer le traitement lors d’une crise de goutte. Y associer la colchicine (1 mg/j) durant les 2 à 3 premiers mois.
Fébuxostat : 80 mg une fois par jour, pendant ou en dehors des repas, posologie pouvant être augmentée à 120 mg une fois par jour si l’uricémie demeure supérieure à 60 mg/l après 2 à 4 semaines. Le traitement doit être débuté à distance d’une crise de goutte et doit s’accompagner pendant au moins les premiers mois de la prise de faibles doses de colchicine ou d’un anti-inflammatoire non stéroïdien, en raison d’un risque initialement augmenté de crise goutteuse.
Traitements anti-inflammatoires/immunomodulateur de fond.
Méthotrexate : la posologie initiale est de 5 à 10 mg une fois par semaine (en une ou deux prises), avec une augmentation progressive des doses (en fonction de l’IMC, de l’état rénal, de l’albuminémie – qui détermine la fraction libre active, et de la tolérance), jusqu’à 25 mg par semaine. En cas d’intolérance digestive, on peut utiliser la voie sous-cutanée ou intramusculaire.
À associer à une prise d’acide folique (ou folinique), ou vitamine B9, (un autre jour de la semaine) pour limiter les effets indésirables, notamment digestifs et hématologiques.
Sulfasalazine : posologie progressivement croissante jusqu’à une dose de 2, voire 3 g par jour.
Corticoïdes.
Prednisone : la posologie dépend de l’indication. Dans la pseudo-polyarthrite rhizomélique, par exemple, on utilise une dose initiale de 0,25 à 0,50 mg/kg/j, suivie d’une décroissance plus ou moins rapide.
Quelques cas particuliers
Grossesse et allaitement.
Les anti-TNF alpha sont déconseillés au cours de la grossesse et lors de l’allaitement (ainsi qu’un certain temps après la fin du traitement, compte tenu de la demi-vie du produit utilisé).
Il en est de même du méthotrexate, dont l’emploi exige une contraception, tant chez l’homme que chez la femme, pendant toute la durée du traitement et les 3 mois qui suivent son arrêt.
Insuffisance rénale ou hépatique.
La posologie de nombreux produits doit être adaptée en cas d’insuffisance rénale et/ou hépatique.
Vigilance requise
Contre-indications absolues, en dehors de la grossesse et de l’allaitement.
- Anti-TNF alpha : ne doivent jamais être utilisés chez un patient présentant une infection évolutive, même localisée.
Il est conseillé de minimiser l’exposition solaire (risque majoré de cancers cutanés), d’éviter l’administration de vaccins vivants (il s’agit même souvent d’une contre-indication) et de consulter sans délai un médecin en cas de survenue d’une infection.
- Colchicine : contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale grave ou d’insuffisance hépatique sévère.
- Glucocorticoïdes : états infectieux (dont tuberculose en évolution, infections à virus neurotropes : herpès, varicelle, zona) et pathologies psychotiques non pharmacologiquement contrôlées, inflammations non diagnostiquées.
- Méthotrexate : insuffisance hépatique ou rénale sévère, insuffisance respiratoire chronique, anomalies de l’hémogramme, éthylisme chronique, infections évolutives, antécédents néoplasiques.
- AINS : antécédents d’hypersensibilité, ulcère gastro-intestinal en évolution, 1er et 3e trimestre de la grossesse…
- Sulfasalazine : déficit en G6PD, allergie aux sulfamides ou aux salicylés.
Effets indésirables.
- Anti-TNF alpha : syndrome pseudo-grippal, infections (bronchites, cystites, infections cutanées, infections graves - tuberculose).
- Colchicine : diarrhée surtout, éventuellement nausées, vomissements, urticaire.
- Glucocorticoïdes : il faut distinguer entre les effets indésirables précoces (euphorie, insomnie, prise de poids), les effets tardifs et progressifs (ostéoporose, cataracte, glaucome, stéatose hépatique, hyperlipidémie, insuffisance cardiaque congestive, atrophie musculaire par augmentation du catabolisme protidique, acné), ceux liés aux doses cumulées (ostéonécrose fémorale, infections, défaut de cicatrisation, insuffisance surrénale et gonadique).
Ces produits exposent à forte dose au risque d’hypokaliémie et de rétention hydrosodée.
- Inhibiteurs de la xanthine-oxydase : anomalies du bilan hépatique, diarrhées, céphalées, nausées, éruptions cutanées.
- Méthotrexate : hépatotoxicité, diarrhée, stomatite, toxicité hématologique, risque majoré à long terme du développement de lymphomes ou de carcinomes. Ce médicament nécessite une surveillance stricte : NFS, bilan hépatique, créatininémie.
- Sulfasalazine : somnolence, troubles neuro-sensoriels et digestifs, allergie cutanéo-muqueuse sont habituellement peu sévères mais fréquents.
- AINS : troubles digestifs, allergiques, neuro-psychiques…
Les interactions médicamenteuses.
- Corticoïdes : l’association au sultopride est déconseillée en raison d’un risque majoré de troubles du rythme ventriculaire et notamment de torsades de pointes. Prudence avec les anticoagulants oraux, avec les autres hypokaliémiants (diurétiques, laxatifs stimulants ...), les digitaliques (l’hypokaliémie induite majore les effets toxiques des digitaliques), les héparines par voie parentérale (augmentation du risque hémorragique…)
- Méthotrexate : majoration de l’immunodépression en cas d’association à d’autres immunosuppresseurs, augmentation du risque de toxicité hématologique avec le triméthoprime, ainsi qu’avec l’aspirine et les anti-inflammatoires en général (baisse de la clairance rénale du méthotrexate).
- Colchicine : son association avec les antibiotiques macrolides (télithromycine, clarithromycine…), sauf la spiromycine, ainsi qu’avec la pristinamycine est déconseillée en raison d’un risque de majoration des effets indésirables de la colchicine. Prudence avec les anticoagulants oraux (augmentation de l’effet hypocoagulant), la ciclosporine (augmentation des effets indésirables neuromusculaires de la colchicine) et les statines (risque de majoration des effets indésirables des statines, notamment de la rhabdomyolyse).
- Sulfasalazine : risque de potentialisation des effets des anticoagulants oraux et des sulfamides hypoglycémiants ; avec la digoxine : diminution importante de la digoxinémie ; prudence avec l’azathioprine et la mercaptopurine
- Allopurinol : risque d’insuffisance médullaire en cas d’association avec l’azathioprine et la 6-mercaptopurine (réduire leur posologie) et d’augmentation de la concentration plasmatique de didanosine. Prudence en cas d’association avec les anticoagulants oraux (majoration de leur effet) ou la théophylline (augmentation de la théophyllinémie).
Pharmaco pratique
Accompagner la patiente souffrant d’endométriose
3 questions à…
Françoise Amouroux
Cas de comptoir
Les allergies aux pollens
Pharmaco pratique
Les traitements de la sclérose en plaques