Il y a quelques années, quand il fallait opérer, le volume prostatique guidait le choix de la technique. C’était la résection endoscopique pour les volumes faibles à modérés, et l’adénomectomie à ciel ouvert au-delà de 80-100 gr. « Cette époque est révolue. Aujourd’hui tous les traitements chirurgicaux sont endoscopiques », explique avec enthousiasme le Pr Michaël Peyromaure, urologue à l’hôpital Cochin.
Le traitement endoscopique par laser, essentiellement Holmium (procédure HoLEP) est le gold standard actuel. Il permet de traiter des prostates de 30 gr comme de 300 grammes (seul le temps opératoire varie). « Cette capacité à retirer tout volume prostatique par endoscopie réduit significativement le risque de saignement », note le Pr Peyromaure. De plus, pouvoir cautériser les vaisseaux de la loge prostatique (la voie haute n’y donnait pas accès) permet l’extension progressive des indications (patients sous aspirine ou anticoagulants). Le patient sort 24 à 48 heures après l’intervention. « Seul bémol, pour des raisons mal connues le laser augmente le risque d’incontinence transitoire (quelques semaines à quelques mois) », précise le Pr Peyromaure. Mais à moyen et long terme, le patient récupère une fonction urinaire plus satisfaisante qu’après résection endoscopique (ou adénomectomie par voie haute) incomplète. Cette technique validée est largement diffusée dans les centres modernes. « Depuis 2 ans, nous ne réalisons plus d’adénomectomie à ciel ouvert à Cochin », indique-t-il.
Des techniques alternatives
À la frontière entre traitement médical et chirurgical traditionnel, le traitement endoscopique mini-invasif avec implants UroLift® (sous anesthésie locale, en ambulatoire) rétracte les berges de la prostate avec des élastiques. « Son énorme avantage est de préserver une éjaculation normale. Il est tout particulièrement indiqué quand le traitement médical n’est plus efficace chez un patient de 50 ans qui a encore un désir d’enfant et souhaite conserver des éjaculations antérogrades… Mais à de strictes conditions : l’hypertrophie prostatique doit être petite (< 50 gr) et sans lobe médian », précise le spécialiste. Le recul est faible. Les troubles mictionnels, améliorés durant quelques années, réapparaissent souvent et nécessitent un traitement traditionnel endoscopique. Le dispositif n’est pas encore remboursé (à partir de 1 200 euros).
Parmi les autres traitements, citons l’AquaBeam sous échographie en temps réel (qui désagrège par jet d’eau sous endoscopie le tissu adénomateux central) et les injections de toxine botulinique. « Notre expérience à Cochin ne nous a pas convaincus de son efficacité », indique le Pr Peyromaure.
Un protocole d’embolisation des artères prostatiques (entre le service d’urologie de Cochin et celui de radiologie interventionnelle de l’hôpital européen Georges Pompidou) semble améliorer plus de 50 % des patients qui ne souhaitent (ou ne peuvent) pas être opérés. Il peut permettre de sevrer d’une sonde vésicale à demeure.
Les effets indésirables des traitements focalisent l’attention des patients (troubles de l’érection et fuites urinaires pour le traitement du cancer de la prostate, éjaculation rétrograde pour celui de l’adénome prostatique). Le Pr Peyromaure y est sensible. Il est conscient qu’ « il faut progresser » mais appelle aussi à raison garder. « N’oublions pas les priorités : dans le cas du cancer du cancer prostatique, l'éradication ; et pour l'adénome, l'amélioration spectaculaire de la qualité de vie quand l’hypertrophie prostatique fait se lever 5 fois la nuit et uriner au goutte-à-goutte ».
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