CHEZ LES PATIENTS cancéreux, l’antalgie morphinique est très puissante mais elle pose trois problèmes essentiels : une bonne sensibilité des patients aux morphiniques, des effets secondaires qu’il faut minimiser, et un soulagement continu et durable malgré les différentes intensités de la douleur. « La problématique vient surtout des accès douloureux paroxystiques (ADP) qui émaillent cette fenêtre de fond, et peuvent survenir de façon inopinée ou, au contraire, être prévisibles », précise le Dr Philippe Poulain (Centre Claudius Régaud de Toulouse). En moyenne, un ADP typique dure soixante minutes et la douleur atteint sa pleine intensité en cinq à dix minutes. L’une des stratégies proposée pour soulager douleur chronique et ADP est de prescrire des doses d’antalgiques morphiniques assez élevées pour équilibrer le patient, au risque d’augmenter les effets secondaires. L’autre stratégie associe un traitement de fond et un traitement des ADP à la demande. Dans ce cas, un traitement morphinique d’action prolongée est prescrit au niveau analgésique le plus bas possible pour minimiser les effets indésirables, et il est réadapté en fonction du nombre d’ADP par jour. « La prescription du traitement antalgique à la demande peut s’effectuer de façon anticipée lorsque les ADP surviennent de façon prévisible. Bien différente est la problématique des ADP qui surviennent de façon inopinée, souligne le Dr Poulain. Dans ce cas, le patient doit réagir vite et se traiter dès le début de l’accès avec des antalgiques à action rapide, capables de se fixer rapidement sur les récepteurs opioïdes. »
Jusqu’à présent, les médecins disposaient des comprimés d’oxycodone à libération immédiate qui agissent en trente à quarante minutes, et de plusieurs modes d’administration de fentanyl : un dispositif transmuqueux oral, un comprimé sublingual à dissolution rapide et, le plus récent, un comprimé gingival. Ces derniers agissent en quinze minutes en moyenne. Instanyl en spray nasal de fentanyl inaugure un nouveau geste thérapeutique et il sera mis à la disposition des médecins fin avril 2010. Cette avancée technologique réalisée par les laboratoires Nycomed est incontestablement un progrès dans l’optimisation des traitements des ADP sur fond de douleurs cancéreuses chroniques déjà traitées par un traitement opioïde.
Une action rapide, intense et courte.
Absorbé par la muqueuse nasale, Instanyl passe directement dans la microcirculation et il agit rapidement sur le pic douloureux, dès dix minutes, et intensément pendant soixante minutes. Cette durée d’action courte diminue le risque d’accumulation des opioïdes et correspond à la durée moyenne d’un ADP. « Ce mode d’administration non invasif, discret et simple, peut être effectué chez tous les cancéreux, même ceux souffrant de nausées, de mucite, de rhume ou de rhinite allergique non traités par vasoconstricteur nasal, remarque le Dr Leïla Chelbani, chef de gamme Douleur Nycomed. Son efficacité se double d’un profil de tolérance comparable à celui des autres opioïdes. » Trois dosages sont disponibles 50, 100 et 200 µg/dose et la posologie est déterminée individuellement. La titration commence avec une dose initiale de 50 µg dans une narine, et si l’analgésie obtenue n’est pas suffisante, la même dose peut être réadministrée après dix minutes dans l’autre narine. Chaque étape de titration doit être évaluée lors de plusieurs ADP. Une fois la dose efficace déterminée, le patient doit continuer à utiliser cette dose en suivant les étapes ci-dessus. La dose quotidienne maximale correspond au traitement de quatre ADP avec, pour chaque accès, l’administration de deux doses au maximum à au moins dix minutes d’intervalle. Les patients doivent attendre au moins quatre heures avant de traiter un autre ADP par Instanyl. La prescription est limitée à 28 jours et la délivrance à 7 jours, et elles s’accompagneront de la remise de documents à destination des professionnels de santé et d’un carnet de bord pour les patients.
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