- Le diabète de type 2 est une maladie progressive et foncièrement évolutive, conséquence d’un défaut de l’insulinosécrétion et d’une diminution de l’activité de l’insuline sur ses tissus cibles, caractérisant l’insulino-résistance ; l’insulinorésistance entraînant par réaction une élévation de la production hépatique, notamment à l’origine d’une hyperglycémie à jeun.
- L’objectif de la prise en charge est de diminuer la glycémie moyenne, évaluée par le taux d’hémoglobine glyquée, avec un objectif inférieur à 6,5 % et si possible 6 %.
- Une diététique adaptée représente le socle fondamental du traitement, même si des antidiabétiques sont utilisés.
- La metformine, qui est le traitement de première intention, doit être utilisée à la dose maximale tolérée ; elle permet de gagner 1 à 2 % d’hémoglobine glyquée et de faire perdre en moyenne 2 kg de poids corporel.
À ce stade initial, les inhibiteurs des alpha-glucosidases peuvent représenter une alternative en cas d’intolérance à la metformine, si l’hyperglycémie à jeun est peu marquée et l’hyperglycémie post-prandiale prédominante. Mais, ces médicaments ne permettent habituellement qu’un gain plus modeste en hémoglobine glyquée de l’ordre de0,5 %.
- Le recours aux sulfamides à un stade de faible détérioration glycémique n’est pas recommandé, en raison d’un risque d’hypoglycémies fréquentes.
- La détérioration progressive de l’insulinosécrétion impose après un délai plus ou moins long le passage à une bithérapie, dès que l’hémoglobine glyquée demeure en permanence au-dessus de 6,5 %.
Il est conseillé d’ajouter à la metformine, soit un inhibiteur des alpha-glucosidases, si la glycémie à jeun est proche de la normale (l’altération portant alors surtout sur l’hyperglycémie post-prandiale), soit un sécrétagogue (sulfamide ou glinide) si le patient n’est pas en surpoids notable, soit encore une glitazone en cas de surpoids abdominal prédominant.
- Les incrétinomimétiques peuvent être utilisés dès l’échec d’une monothérapie par metformine, et les agonistes du GLP-1 représenter une alternative à l’insulinothérapie car ils sont capables de relancer l’insulino-sécrétion.
- Si une bithérapie reste insuffisante ou si elle est mise en échec ultérieurement (en moyenne dans les 7 ans qui suivent le début du diabète), il convient d’envisager une trithérapie, voire une quadri thérapie et au-delà l’introduction de l’insuline.
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