La douleur représente un élément majeur chez le patient cancéreux tout au long de la maladie. Révélatrice dans un tiers des cas lors du diagnostic initial, la douleur accompagne certains traitements, peut signer une récidive ou accompagner l’évolution du processus tumoral.
Le traitement des accès douloureux paroxystiques des patients cancéreux est un problème important, exigeant une prise en charge individualisée, qui concernerait environ 40 000 patients en France.
Les accès douloureux paroxystiques (ADP) sont des exacerbations passagères d’une douleur par ailleurs contrôlée par un traitement morphinique de fond. Ces ADP, dont la survenue est inopinée dans près de la moitié des cas, ou prévisible (typiquement dans le cas de douleurs liées à des métastases osseuses lorsque le patient se met debout), sont en général de courte durée, mais peuvent être fréquents.
Ces ADP peuvent avoir un retentissement très marqué sur le patient, tant du point de vue d’un épuisement physique que de leur impact psychologique.
Les ADP ne se prolongent en général pas plus d’une heure et plus de 75 % durent moins de 30 minutes et 20 % moins de 5 minutes ou entre 11 et 15 minutes. La douleur atteint en général sa pleine intensité en 5 à 10 minutes.
Ces accès varient en fonction de l’activité du patient, du moment de la journée et de leur étiologie.
Cela explique que leur prise en charge optimale requiert l’emploi d’un puissant antalgique présentant un court délai d’action et une durée d’activité pas trop prolongée. Actuellement, le fentanyl (opioïde de palier 3) réunit ces deux qualités essentielles, avec un délai d’action par voie intraveineuse de 5 à 10 minutes et une durée d’action moyenne comprise entre 1 et 2 heures. Par comparaison, le délai d’action de la morphine est de l’ordre de 30 minutes par voie orale et de 10 à 15 minutes par voie intraveineuse.
La prise en charge actuellement la plus rationnelle consiste à associer un traitement de fond (morphinique d’action prolongée à une posologie limitant les effets indésirables, adaptée au nombre d’accès douloureux par jour) à un traitement des ADP à la demande.
Rappelons qu’un traitement morphinique de fond correspond à la prise d’au moins 60 mg par jour de morphine par voie orale, 25 microgrammes par heure de fentanyl transdermique, 30 mg par jour d’oxycodone, 8 mg par jour d’hydromorphone par voie orale ou d’une dose équianalgésique d’un autre opioïde pendant au moins une semaine.
Au-delà de plus de 4 accès douloureux paroxystiques par jour, il est conseillé de réévaluer le traitement de fond.
3 questions à…
Françoise Amouroux
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