Le patient type

Publié le 06/06/2013

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L’objectif de la prise en charge des patients infectés par le VIH est de diminuer la morbidité et la mortalité.

Pour cela, il est nécessaire de maintenir une charge virale indétectable (moins de 50 copies/ml, permettant de limiter le risque d’émergence de résistances virales) ainsi qu’une immunité normale.

Après la réalisation d’un bilan initial (NFS, typage lymphocytaire CD4/CD8, charge virale, test génotypique de résistance, recherche de possibles coïnfections, bilan lipidique, glycémique, rénal…), le choix du traitement initial doit tenir compte de la présence éventuelle de facteurs de risque cardiovasculaire, de la présence d’une coïnfection par le virus de l’hépatite B (la vaccination est fortement recommandée si le patient n’est pas infecté) ou de l’hépatite C, d’un projet de grossesse, et des autres traitements.

Les trithérapies associent soit deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de protéase potentialisé, soit deux inhibiteurs nucléosidiques et un inhibiteur non nucléosidiques.

Bien entendu, les éventuelles infections opportunistes (toxoplasmose, pneumocystose, cryptococcose…) doivent être efficacement traitées, éventuellement avant la mise en route du traitement antirétroviral, cela en raison du risque de mortalité lié au syndrome de restauration immunitaire.

Une consultation précoce (à 8-15 jours) doit être systématique afin de vérifier la tolérance et de détecter les difficultés d’observance. La fréquence des consultations ultérieures (notamment d’observance et d’éducation thérapeutique) dépendra de l’état clinique du patient et des difficultés qu’il rencontre, ainsi que des résultats viro-immunologiques. Une bonne surveillance régulière est essentielle : pesée, pression artérielle, recherche de troubles digestifs (surtout avec les antiprotéases), de signes de lipoatrophie et/ou de lipodystrophie, NFS, bilan hépatique, cholestérol, triglycérides, glycémie à jeun, bilan rénal (créatininémie, protéinurie), charge virale, taux de CD4…

Les patients doivent être correctement vaccinés, y compris contre la grippe et le pneumocoque. Enfin, il est très important de mettre en œuvre un dépistage et un suivi des complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux, et d’autant plus que l’espérance de vie de ces patients a été considérablement augmentée. Il faut savoir que l’infection chronique au VIH semble accélérer le vieillissement, ce qui pourrait être lié à un état inflammatoire chronique et d’activation immunitaire permanente.