Le patient type

Publié le 03/04/2014

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Rappelons que le diabète est défini par une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l), mesurée à 2 reprises, ou à 2 g/l (11,1 mmol/l) à n’importe quel moment de la journée.

L’insulinothérapie fonctionnelle, utilisée dans le diabète de type 1, permet une plus grande liberté alimentaire et donc de s’affranchir d’un régime strict et rigide.

Cette méthode consiste à établir une dose d’insuline basale adéquate (intermédiaire/semi-lente, ou lente), assurant la normoglycémie en dehors des repas, et d’associer des injections d’insuline rapide adaptées à la quantité de sucres apportée par chaque repas. Sa mise en œuvre nécessite généralement une hospitalisation d’une semaine, afin de déterminer les doses d’insuline et d’enseigner au patient les règles de comptage des glucides (en s’aidant d’une balance au début, en attendant de développer par la suite une bonne mémorisation des portions alimentaires, par exemple : 1 part de pizza = 6 unités d’insuline rapide).

L’évaluation des besoins de base est réalisée au cours d’un jeûne de 24 heures sans apport glucidique, en surveillant la glycémie toutes les 2 heures. La dose basale nécessaire se situe habituellement aux alentours de 0,3 unité/kg/j. L’épreuve du jeûne permet également d’étudier la durée d’action de l’insuline lente. Si elle est inférieure à 24 heures, une seconde injection peut être nécessaire. D’autre part, cela permet aussi de mesurer ce que l’on appelle le « phénomène de l’aube », correspondant à élévation de la glycémie au petit matin dû à l’insulinorésistance induite par le cycle nycthéméral des hormones de la contre-régulation glycémique que sont le cortisol et l’hormone de croissance (GH), qui peut nécessiter un correctif d’insuline rapide au réveil.

Quant aux besoins liés aux repas ils sont fonction des quantités de glucides ingérées, mais peuvent varier sensiblement d’un patient à l’autre. Ils sont, en moyenne, pour 10 g de glucides, de l’ordre de 2 unités au petit-déjeuner, 1 unité au déjeuner et entre 1 et 1,5 unité au dîner.

Au total, l’insulinothérapie fonctionnelle comprend donc, le plus souvent, chaque jour, l’injection d’une insuline lente – toujours à la même heure - et une injection d’une insuline (ou d’un analogue) rapide avant chacun des 3 principaux repas.

Le patient doit régler sa glycémie du réveil en évitant à la fois l’hypoglycémie nocturne et l’hyperglycémie au réveil.

Bien que cette méthode ait fait ses preuves (bon contrôle sans majoration du risque d’hypoglycémie sévère, meilleure qualité de vie), il ne faut pas méconnaître les causes d’échecs, parmi lesquelles une difficulté de certains patients à connaître les équivalences glucidiques et à estimer le poids des portions, une grande insulinosensibilité ou insulinorésistance, une gastroparésie (ralentissement de la vidange gastrique dû à une altération de l’innervation neurovégétative de l’estomac) cause d’hypoglycémies à répétition, un important phénomène de l’aube…