La dysfonction érectile, ou insuffisance érectile, est l’incapacité persistante ou répétée d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante. Une durée minimale de ce trouble de 3 mois est communément admise pour asseoir le diagnostic.
La dimension de souffrance du patient et/ou de son couple (retentissement psychologique) liée à la dysfonction érectile, vient compléter cette définition dans la classification des maladies sexuelles du DSM IV.
Les causes les plus fréquentes sont représentées par le diabète, les causes vasculaires, neurologiques et post-traumatiques ainsi que par la chirurgie pelvienne (notamment les interventions sur la prostate).
Le tabagisme, le diabète, l’hypertension artérielle et les dyslipidémies entraînent une athérosclérose des artères pudendales internes (ex « artères honteuses », elles assurent la vascularisation des organes génitaux externes). La dysfonction érectile est d’ailleurs considérée comme un signal d’alerte vis-à-vis de l’insuffisance coronarienne.
Plusieurs mécanismes différents liés au diabète expliquent la prévalence élevée de la dysfonction érectile chez les patients diabétiques : neuropathie du système neveux autonome, microangiopathie, dégénérescence fibreuse des corps carverneux, hypogonadisme.
La sclérose en plaques est fréquemment associée à des troubles de l’érection et surtout de l’éjaculation. La maladie de Parkinson induit à la fois, quant à elle, des troubles de la libido (dus au déficit en dopamine) et des troubles de l’érection secondaires à la neuropathie autonome.
Enfin, il ne faut pas oublier le rôle éventuel de certains médicaments (à ce sujet, ne pas confondre les troubles érectiles stricto sensu et ceux du désir, de l’éjaculation et de l’orgasme).
L’interrogatoire tient un grand rôle dans la démarche diagnostique. Celui-ci s’attachera à déterminer le mode de vie du patient, ses antécédents médico-chirurgicaux, sa consommation d’alcool et de tabac, l’ancienneté du trouble, son caractère primaire (dès les premières tentatives de relation sexuelle) ou secondaire, son début soudain ou progressif, l’existence de circonstances déclenchantes (événement de vie récent), l’évaluation (rigidité et durée) des différents types d’érection (relationnelles, nocturnes, matinales au réveil…), ainsi que des autres aspects de la sexualité (désir, plaisir, orgasme, éjaculation).
Puis le médecin évaluera le retentissement sur le patient : peur de l’échec, angoisse de performance, attitude d’évitement, sentiment de culpabilité ou de dévalorisation.
Il recherchera les facteurs de risque, de comorbidités et les prises médicamenteuses.
Cela étant, les troubles de l’érection sont souvent multifactoriels et associent, dans des proportions variables, facteurs organiques, comorbidités et facteurs psychologiques.
Le bilan biologique comprend une glycémie à jeun, un dosage d’hémoglobine glyquée si le patient est diabétique, un bilan lipidique, une numération formule sanguine, un ionogramme, une créatininémie, un bilan hépatique et un dosage de la testostérone plasmatique totale et biodisponible (qui reflète mieux, notamment chez l’homme âgé, l’androgénicité), voire de la prolactinémie (tumeur hypophysaire). On peut y ajouter un dosage du PSA chez les hommes de plus de 50 ans (voire de 45 ans en cas d’antécédents familiaux de cancer de la prostate), surtout si une androgénothérapie est envisagée.
En première intention, il n’y a pas d’indication à des examens d’imagerie, comme l’écho-doppler des artères caverneuses, l’IMR ou l’artériographie.
Un recours au spécialiste peut s’avérer nécessaire dans certaines situations complexes, comme un cardiologue pour les patients dont l’état cardiovasculaire est instable ou grave (les patients à faible risque peuvent monter 2 étages sans s’arrêter), un urologue en cas d’anomalie des organes génitaux ou de pathologie prostatique, un endocrinologue en cas d’endocrinopathie complexe ou encore un psychosexologue en cas de dysfonctionnement conjugal ou de perturbations des conceptions concernant la sexualité.
Les ressources de la pharmacologie sont purement symptomatiques, ponctuelles, « à la demande ».
Les IPDE5 représentent (avec les mesures d’ordre général et l’accompagnement) en grande majorité le traitement de première intention. Il peut être parfois nécessaire de modifier préalablement un traitement chronique prescrit antérieurement pour éviter des contre-indications ou des interactions médicamenteuses diverses.
En cas de résultats insuffisants, avant de passer à d’autres méthodes (traitement local, érecteur à dépression-vacuum, prothèses péniennes…), il convient de vérifier l’absence de déficit en testostérone, d’évaluer l’impact d’une éventuelle « cardiophobie » (du patient ou de sa partenaire) ainsi que l’importance des effets indésirables et de conseiller au patient de faire au moins 8 tentatives (avec à chaque fois 1 comprimé), avec différents dosages, avant de conclure à un réel échec.
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