Le patient type

La varicelle est une maladie hautement contagieuse touchant surtout l’enfant. Généralement bénigne dans cette population, elle peut entraîner de lourdes complications chez l’adulte, notamment une pneumonie (risque 25 fois plus élevé que chez l’enfant ; le tabac en est un facteur de risque) ; les complications neurologiques (encéphalite, méningite, myélite) sont rares et surviennent généralement dans les sept jours suivant l’éruption cutanée). Il est communément admis que l’immunité protectrice après la primo-infection protège d’une réinfection, alors qu’en réalité celle-ci semble possible malgré une anamnèse de varicelle dans l’enfance et la présence d’anticorps contre le virus.

Le virus varicelle-zona (VZV) est un virus neurotrope de la famille des Herpesviridae, dont le seul réservoir est l’être humain. Après infection du tissu lymphoïde nasopharyngé, le virus gagne les ganglions lymphatiques régionaux et provoque une virémie avant d’infecter la peau et de provoquer l’éruption typique. La varicelle sévit toute l’année, avec un pic d’incidence à la fin de l’hiver et au début du printemps dans les pays tempérés (mais ce n’est pas le cas, pour des raisons peu claires, dans les pays tropicaux et subtropicaux). On estime que 90 % de la population est séropositive dès l’âge de 10 ans et que la quasi-totalité des plus de 50 ans ont eu un contage avec ce virus. Une réinfection chez une personne immunocompétente a été longtemps considérée comme exceptionnelle. Cependant, des données suggèrent qu’un deuxième épisode de varicelle survient probablement beaucoup plus souvent que ce qu’on imaginait. En effet, d’une part, il faut se rappeler qu’il existe au moins quatre génotypes de VZV dans le monde, avec néanmoins un certain degré de restriction géographique.

D’autre part, certaines circonstances semblent favoriser une telle réinfection : les personnes ayant eu leur primo-infection de varicelle avant l’âge de 12 mois, lorsque la primo-infection a été modérée ou fugace et probablement en fonction de facteurs génétiques. Il semblerait que la réinfection par le VZV, même asymptomatique, stimule l’immunité et concourt à prévenir la survenue d’un zona.

Rappelons que la vaccination contre la varicelle est recommandée entre 12 et 18 ans pour tous les sujets qui n’ont pas eu la varicelle : 2 doses espacées de quatre à huit semaines (Varivax) ou de six à dix semaines (Varilix), selon le vaccin utilisé. Une synthèse des bonnes pratiques concernant le zona a été publiée l’année dernière. Le virus se loge typiquement au fond des ganglions spinaux de certains dermatomes, où les systèmes immunitaires innés et acquis maintiennent une réponse T proliférative au sein de ces ganglions empêchant la prolifération du virus. Toute diminution de cette vigilance immunitaire (vieillissement, infection VIH, traitements immunosuppresseurs) entraîne une prolifération virale et ainsi la survenue d’un zona. On estime qu’une personne sur quatre ou cinq aura un zona au cours de sa vie.

Les facteurs de risque du zona et des névralgies post-zostériennes sont un âge supérieur à 50 ans – deux tiers des zonas surviennent après cet âge, état d’immunodépression, sexe féminin. Les symptômes du zona sont parfois atypiques : absence d’éruption, présence de vésicules hors du dermatome atteint (voire des dermatomes voisins), formes touchant surtout les motoneurones. À noter également une augmentation de la fréquence d’accident vasculaire cérébral (inflammation aiguë, atteinte directe du virus sur l’endothélium vasculaire cérébral). Un traitement antiviral de 7 jours – 10 jours en cas d’atteinte du nerf trijumeau (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) doit être institué sans délai : pour une meilleure efficacité, les premières prises doivent commencer dans les 72 premières heures qui suivent l’apparition de vésicules. On y associe des antalgiques (paracétamol, AINS, codéine, tramadol), éventuellement de l’amitriptyline, de la gabapentine ou la prégabaline, et des antiseptiques. On peut aussi appliquer localement un gel à base de capsaïcine. Les emplâtres à la lidocaïne (Versatis), quant à eux, sont indiqués dans la prise en charge des douleurs neuropathiques post-zostériennes (30 % de douleurs de ce type à un mois chez les plus de 70 ans et plus de 15 % à un an chez les plus de 80 ans).

Il existe un vaccin vivant atténué (Zostavax) – donc contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées, à raison d’une seule injection sous-cutanée, indiqué entre 65 et 74 ans révolus, y compris chez les sujets ayant déjà présenté un ou plusieurs épisodes de zona. On estime que Zostavax réduit le risque de zona d’environ 50 % pendant en moyenne 3 ans, parfois jusqu’à 5 ans, et 70 % du risque de névralgies post-zostériennes. L’arrivée prochaine d’un nouveau type de vaccin (Shingrix) pourrait modifier la stratégie de prévention.