« Comment devrions-nous traiter les patients avec un asthme léger ? », titre l’éditorialiste dans « The New England Journal of Medicine » à propos des études Novel START et SIENA présentées le 19 mai au congrès de l’American Thoracic Society (ATS) à Dallas.
La question a de quoi surprendre tant l’asthme léger est fréquent et les recommandations internationales consensuelles. Pourtant, la prise en charge de cette pathologie est loin d’être optimale à travers le monde, notamment en raison du défaut d’observance du traitement de fond. Il faut faire mieux : beaucoup de patients ayant un asthme persistant arrêtent le traitement de fond pour ne plus prendre que des bêta-2-agonistes à courte durée d’action.
Traitement budésonide + formotérol à la demande
Au congrès de l’ATS 2018, les études SYGMA1 et 2 publiées dans « The New England Journal of Medicine » avaient bousculé ce qui était considéré comme acquis : il n’y a pas davantage d’exacerbations avec un traitement à la demande associant un glucorticoïdes (GC, budésonide) et un bêta-2-agoniste de longue durée d’action (formotérol) par rapport à un traitement de fond par budésonide (avec terbutaline à la demande).
Un an plus tard, lors de l’édition 2019 du même congrès, deux nouvelles études publiées dans « The New England Journal of Medicine » continuent à interroger les pratiques : l'étude Novel START et l'étude SIENA.
Dans la même ligne que SYGMA 1 et 2, l’étude Novel START, contrôlée, randomisée et en ouvert, confirme l’intérêt de l’alternative budésonide + formotérol dans l’asthme léger. Cette étude à trois bras ayant inclus 668 patients a comparé l’option budésonide + formotérol à l’albutérol (Ventoline) à la demande et au traitement de fond par budésonide associé à de l’albutérol à la demande.
Sur une durée d’un an, le taux d’exacerbations du groupe budésonide + formotérol était significativement plus faible que dans le groupe albutérol et identique à celui du groupe traitement de fond par budésonide. Le constat était encore plus parlant pour les exacerbations sévères : leur survenue était plus faible à la fois par rapport au groupe albutérol et au groupe traitement de fond.
Les éosinophiles pour sélectionner les patients
Pour ce qui est de l’étude SIENA menée chez des patients d’au moins 12 ans, la question posée est un peu différente. Cette étude en cross-over a voulu mieux décrire la réponse des patients ayant un asthme léger selon le taux d’éosinophiles dans les expectorations. Chaque patient prenait par séquence soit un GC (mométasone), un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (tiotropium, Spiriva) ou un placebo. Les patients ayant une inflammation des voies aériennes par les éosinophiles sont a priori de bons répondeurs aux GC inhalés. En est-il de même si l’inflammation par les éosinophiles est moindre ?
Dans l’étude, l’équipe américaine du National Heart Lung and Blood Institute AsthmaNet révèle que près de trois quarts des patients (73 %) avaient un taux d’éonisophiles bas (< 2 %). Le critère de jugement choisi était composite incorporant l’échec, les jours de contrôle de l’asthme et le volume forcé expiratoire en 1 seconde.
Sans surprise, les patients avec un taux élevé d’éosinophiles répondaient mieux au GC qu’au placebo et le placebo faisait aussi bien que le tiotropium. En revanche, pour la majorité des participants au taux d’éosinophiles faible, la réponse, que ce soit au GC ou au tiotropium, n’était pas différente par rapport au placebo. Pour 67 %, la réponse au placebo était aussi bonne, voire meilleure que le mométasone.
« Chez les patients avec un taux d’éosinophiles bas, l’utilisation quotidienne de GC inhalés peut augmenter le risque d’effets secondaires et le coût des traitements », écrivent les auteurs. Ces spécialistes appellent à mieux sélectionner les patients et à utiliser des biomarqueurs, comme cela a été fait jusqu’ici pour les asthmes graves ou réfractaires. Les futurs essais cliniques permettront d’identifier quels patients sont répondeurs aux GC inhalés ou à une thérapie alternative, notamment les antagonistes muscariniques.
S. Lazarus et al., NEJM, DOI:10.1056/NEJMoa1814917, 2019R.
Beasley et al., NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa1901963, 2019.
Pharmaco pratique
Accompagner la patiente souffrant d’endométriose
3 questions à…
Françoise Amouroux
Cas de comptoir
Les allergies aux pollens
Pharmaco pratique
Les traitements de la sclérose en plaques