Épidémiologie :
C’est une maladie cosmopolite, familiale ou communautaire, contagieuse. Le mode de contamination est direct dans 95 % des cas et indirect dans 5 % (C’est par exemple le cas, si on s’allonge sur une couverture, un dessus-de-lit contaminé, dans les 48 heures qui précèdent, car le sarcopte a une survie hors de l’épiderme de l’ordre de 1 à 2 jours). La gale affectait surtout des personnes d’un bas niveau social, mais ce n’est plus le cas aujourd’hui avec la gale des « gens propres ». Les épidémies de gale surviennent aujourd’hui dans les foyers de personnes âgées et dans les milieux défavorisés.
La gale est considérée comme une IST lorsque la contamination se fait par contact pubien.
Aspects cliniques :
Le maître symptôme est le prurit, SAUF en cas de forme profuse (gale norvégienne), du fait d’une baisse de la perception prurigineuse de la personne âgée en raison de l’âge ou de traitements psychotropes associés.
La topographie est de la plus grande importance : On dit que la gale épargne les parties postérieures du corps humain, ce qui n’est pas tout à fait vrai, car il y a des localisations des fesses notamment. En revanche la gale épargne bien le visage ! (sauf dans les formes profuses chez l’immunodéprimé).
Les signes cliniques doivent être connus et il ne faut pas confondre signes caractéristiques ou pathognomoniques qui, s’ils sont présents, signent l’existence d’une gale à 100 %, mais qui en revanche sont rarement trouvés (dans 10 % des cas), et les signes habituels peu spécifiques.
- Le sillon scabieux : signe spécifique constitué d'une exulcération linéaire, filiforme de quelques millimètres de long, située aux régions interdigitales des mains et sur la face antérieures des poignets.
- Les vésicules perlées sont des petites élevures translucides sur peau saine ou parfois légèrement rouge. L’absence de vésicules n’élimine pas le diagnostic : rappelons-nous, on ne les observe qu’une fois sur 10 !
- Les signes aspécifiques beaucoup plus fréquents sont des lésions de grattage avec des stries linéaires, des lésions excoriées, des lésions surinfectées et croûteuses assez polymorphes.
La topographie est évocatrice :
Les espaces interdigitaux, la face antérieure des poignets, les coudes, le creux axillaire dans sa partie antérieure, l’ombilic, la face interne des cuisses et les organes génitaux externes, surtout chez l’homme, sont les zones touchées par le parasite.
Chez l’homme : le chancre scabieux, qui porte mal son nom car il s’agit d’une lésion papuleuse excoriée très prurigineuse, se développe sur la verge ou le scrotum. Elle peut laisser place à un nodule post-scabieux, dur à la palpation, très prurigineux, contenant un parasite tué. Ce nodule est le fruit d’une réaction immunologique granulomateuse chronique. Les nodules post-scabieux peuvent bénéficier d’une corticothérapie locale après le traitement scabicide.
Chez la femme : on trouve un prurit du mamelon et de l'aréole mammaire avec des lésions excoriées parfois croûteuses.
Chez le nourrisson : l’aspect n’est pas du tout celui de la gale de l’adulte. On doit connaître cette forme faite de vésicules et de pustules sur les paumes des mains et sur les plantes des pieds. C’est une acropustulose infantile !
La forme diffuse, appelée gale profuse, est caractérisée par une éruption cutanée floride et étendue qui survient chez l'immunodéprimé.
La forme dite « norvégienne » est grave et profuse. Elle se distingue des autres formes par l’absence de démangeaison ! La gale des personnes âgées vivant en institution ne doit pas être méconnue.
Chez l’immunodéprimé ou la personne âgée se rencontrent des formes érythrodermiques croûteuses très contagieuses.
Les formes évolutives comportent de rares guérisons spontanées, une impétiginisation possible et un prurit post-scabieux.
On observera à distance du traitement des nodules post-scabieux qui sont des lésions papulo-nodulaires rouges ou cuivrées prurigineuses pouvant persister plusieurs semaines ou mois après le traitement.
La gale « incognito » est une gale méconnue, survenant au cours d’une dermatose évolutive elle-même prurigineuse, aggravée par les traitements répétés.
La gale des « gens propres » montre très peu de signes cutanés. L’existence d’un prurit dans l’entourage est un argument fort pour prescrire un traitement de gale.
La gale est reconnue comme une maladie professionnelle depuis 1999 répertoriée au tableau 76 du régime général.
Le diagnostic :
Il est avant tout clinique basé sur les aspects cliniques soulignés précédemment. La dermoscopie visualisera les œufs déposés sous la couche cornée, et dans certains cas le parasite lui-même, au sein d’une vésicule. On peut s’aider d’un scotch test qui recueillera des squames qui, mises sous le microscope, révéleront les œufs. Le test à l’encre consiste à injecter de l’encre dans un sillon et suivre sa progression. C’est bien une maladie parasitaire comme le rappelle la présence d’une hyperéosinophilie qui pose le problème du diagnostic différentiel avec la pemphigoïde dans les formes bulleuses. Enfin si le test thérapeutique est souvent nécessaire, il ne saurait être répété plusieurs fois. Un prurit qui ne cède pas sous traitement antiscabieux relève d’une autre cause. Combien de jeunes gens consultant pour prurit ont-ils été déclarés ayant une gale, alors que la palpation des zones ganglionnaires aurait révélé une maladie d’Hodgkin.
De même, le prurit d’une personne âgée ne doit pas être considéré comme un prurit sénile. Celui-ci (dont l’existence elle-même est mise en cause), ne saurait être retenu qu’une fois qu’il a été écarté les causes systémiques de prurit peu symptomatique (toxocarose, traitement par IEC, pemphigoïde, lymphome…).
Traitement :
Le traitement de référence en France est le benzoate de benzyle (Ascabiol) à appliquer en badigeonnage laissé sans rinçage 12 heures chez l’enfant, 24 heures chez l’adulte, à réitérer 24 heures plus tard. Chez l’enfant de plus de 2 ans, l’application de benzoate de benzyle peut être gardée 12 à 24 heures et renouvelée à 24 heures d’intervalle.
La pyréthrine à appliquer une seule fois et à rincer au bout de 12 heures chez le nourrisson après 6 mois.
Le crotamiton (Eurax), appliqué pendant 24 heures deux jours de suite, est moins efficace. Il est à la fois antiprurigineux et trouve son indication dans les nodules scabieux.
L’ivermectine (Stromectol), est efficace en prise unique (200 µg/kg).
Il faut traiter tous les individus atteints et les sujets en contact simultanément.
Le linge et la literie sont décontaminés par un simple lavage en machine à 60 °C ; les insecticides en poudre (A-PAR) sont réservés au linge non lavable, ou aux formes en institution.
Chez la femme enceinte, les pyréthrines sont possibles.
En institution, l’ivermectine a la place de choix.
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