La coqueluche

Les mots du client

- « Ma fille tousse la nuit et est totalement épuisée par ses quintes.

- Mon petit garçon tousse depuis deux nuits au point d’en avoir vomi cette nuit : j’attends le médecin ce matin.

- La vaccination contre la coqueluche est-elle recommandée ?

- Est-il vrai que de jeunes enfants peuvent mourir de la coqueluche ?

- Mon fils a la coqueluche et le médecin a prescrit à toute la famille un traitement antibiotique que je viens chercher ».

Histoire de la maladie

La première description correspondant aux signes cliniques de la coqueluche fut probablement, en 1578, celle d’un médecin parisien, Guillaume de Baillou (1538-1616), sous le nom de tussis quintina. Ultérieurement, des médecins anglais, Thomas Sydenham en 1679, puis Thomas Willis en 1682, individualisèrent la maladie dont de nombreuses épidémies furent décrites en Europe aux XVIIIème et XIXe siècles. En 1906, deux Belges, un immunologiste, Jules Bordet (1870-1961) - qui devait laisser son nom à la bactérie - et un bactériologiste, Octave Gengou (1875-1957), parvinrent à isoler le bacille Gram négatif à l’origine de l’infection (Bordetella pertussis) et formulèrent un milieu adapté à sa culture. La maladie fut reproduite pour la première fois en 1908 par W.N. Klimenko chez le singe et chez le chien. Une espèce voisine de ce bacille, Bordetella parapertussis, constitue une cause moins fréquente (5-20 % des cas) de coqueluche, avec des signes cliniques plus bénins.

Rappel épidémiologique

Le germe de la coqueluche, très contagieux, est transmis par voie aérienne interhumaine (projection de gouttelettes de salive au cours de la toux), essentiellement dans la phase catarrhale de la maladie où les signes cliniques ne sont pas encore caractéristiques.

La contagiosité diminue rapidement à la phase paroxystique, mais peut se prolonger pendant trois semaines. La source de contamination est essentiellement constituée par les enfants d’âge préscolaire ou scolaire, et aussi par les adultes et sujets âgés dont les symptômes sont souvent mal identifiés. Le taux d’attaque est d’environ 70 à 80 % si le contact est proche.

La maladie conférant une immunité définitive, l’incidence de la coqueluche dans la prime enfance a été fortement réduite grâce à la politique de vaccination systématique des nourrissons. Toutefois, l’extinction progressive de l’immunité vaccinale avec l’âge explique que des adolescents et des adultes puissent faire des coqueluches dont la symptomatologie est généralement atypique et qui, mal repérées, puissent être à leur tour une source de contamination de nouveau-nés et de nourrissons non vaccinés.

La coqueluche est une infection d’actualité en ce que le nombre de cas a significativement augmenté dans les pays développés depuis les années 1980, notamment chez les adolescents et les adultes. Ainsi, aux États-Unis, en 2005, 12 000 cas de coqueluche ont été diagnostiqués contre quelque 2 000 en 1980 ; au Canada, la proportion de cas de coqueluche chez les adolescents (› 15 ans) et chez les adultes est passée d’environ 10 % en 1995, à 31 % en 2004. Cette augmentation peut être attribuée au déclin de l’immunité chez les adolescents et les adultes.

Plus à déclaration obligatoire.

L’Organisation Mondiale de la santé (OMS) estime à 60 millions le nombre de cas de coqueluche chaque année sur la planète, essentiellement chez de jeunes enfants : entre 0,5 % et 1 % environ en décède dans les pays en voie de développement. Dans les pays occidentaux, la coqueluche affectait de nombreux nourrissons et se compliquait souvent de décès avant l’ère des antibiotiques et de la vaccination mais aujourd’hui l’incidence de l’infection est faible (0,1 à 3 %) et la mortalité très réduite - mais non nulle -.

Dans l’Hexagone, la coqueluche n’est plus une maladie à déclaration obligatoire depuis 1986, il existe un réseau sentinelle hospitalier pédiatrique (RENACOQ) mis en place en avril 1996 et coordonné par l’Institut national de veille sanitaire (InVS) pour surveiller les coqueluches justifiant une hospitalisation. 200 à 600 cas de coqueluche sont identifiés par an en moyenne chez le nourrisson, dont les trois quarts environ sont hospitalisés. Les nourrissons de moins de 3 mois représentent environ 40 % de l’ensemble des cas : ils sont généralement non vaccinés et contaminés par un parent ou un proche atteint d’une coqueluche non diagnostiquée et non traitée. Un second pic de fréquence de la coqueluche concerne, chez l’adolescent et l’adulte, des sujets vaccinés durant l’enfance mais n’étant plus protégés du fait de l’absence de rappels : ils constituent un réservoir susceptible de transmettre la maladie aux nourrissons.

Rappel physiopathologique

Le germe de la coqueluche pénètre dans l’arbre respiratoire puis se fixe sur la membrane des cellules ciliées de la trachée et des bronches où il se multiplie. Il sécrète des adhésines (hémagglutinine filamenteuse ou FHA, toxine pertussique ou PT, pertactine ou PRN, fimbriae ou FIM, facteur de colonisation trachéale ou TCF, facteur de résistance au sérum ou BRK) et des toxines (toxine cytotrachéale ou TCT, toxine pertussique ou PT, adényl cyclase-hémolysine ou AC-HY, toxine dermo nécrotique ou DNT) ayant chacune son mécanisme d’action propre. La toxine cytotrachéale, par exemple, agit sur l’épithélium respiratoire en détruisant le mécanisme de clairance ciliaire et en empêchant de façon durable sa réparation ; elle induirait la synthèse de l’interleukine-1 (IL-1) qui stimulerait elle-même la synthèse de monoxyde d’azote (NO) toxique pour les cellules épithéliales. Globalement, ces toxines spécifiques qui paralysent les cils des cellules épithéliales, empêchent l’évacuation du mucus, et provoquent les signes cliniques inflammatoires de la maladie : la coqueluche est donc une infection toxinique.

Chez le médecin

L’incubation de la maladie dure entre 7 et 10 jours (parfois 4 à 21 jours, voire plus encore). Suivent ensuite des signes cliniques caractéristiques, notamment chez les sujets n’ayant pas été vaccinés. D’une gravité variable, ils ne doivent pas être confondus avec des signes respiratoires ayant une tout autre étiologie.

Signes cliniques.

Trois phases s’observent successivement :

- Stade catarrhal. Il est caractérisé par la survenue de signes non spécifiques d’infection des voies aériennes supérieures : toux, rhinite, fièvre. Cette phase dure 1 à 2 semaines, période pendant laquelle la toux, rebelle aux traitements symptomatiques et à paroxysme nocturne, devient progressivement spasmodique et émétisante.

- Stade paroxystique. La phase d’état de l’infection, qui s’étend sur deux à quatre semaines, est caractérisée par la récurrence de quintes de toux spontanées mais également favorisées par un examen de la gorge ou une tentative de prise alimentaire. Typiquement, la quinte coquelucheuse se caractérise par la succession de secousses de toux expiratoires (5 à 20, de plus en plus rapprochés) que suit une apnée de quelques secondes en expiration forcée souvent accompagnée d’une cyanose, elle-même suivie d’une inspiration longue et bruyante (c’est le classique « chant du coq » ayant probablement donné son nom populaire à la maladie). Au cours de la quinte, le visage est cyanosé et les veines du cou dilatées ; les phases d’accalmie montrent une pâleur intense du visage et un purpura pétéchial. Le cycle se réitère ainsi 5 à 15 fois pour se terminer par une expectoration muqueuse entraînant souvent des vomissements. Surviennent parfois plus de 15 à 30 crises chaque jour. L’examen clinique reste normal entre les quintes et le patient est apyrétique.

- Phase de déclin. Peu à peu, les quintes sont moins fréquentes et moins intenses. L’expectoration, mucopurulente, devient plus facile. Cette phase dure entre 3 et 4 semaines également, avec réapparition transitoire de quintes, dites « tics coqueluchoïdes » à la faveur d’une infection ou d’une irritation respiratoires banales.

Il faut noter qu’une toux prolongée chez un sujet adulte ou une personne âgée doit faire rechercher systématiquement une coqueluche car les symptômes de la maladie sont souvent atypiques, pouvant faire évoquer une bronchite chronique ou un équivalent d’asthme. Tant qu’un autre diagnostic n’est pas éliminé, il faut éviter tout contact avec un petit nourrisson qui n’a pas encore débuté sa vaccination.

Complications de la coqueluche.

La coqueluche peut entraîner plusieurs types de complications directes mais également indirectes.

- Complications directes. Étant avant tout mécaniques, liées à l’intensité de la toux et à l’hyperpression expiratoire intrathoracique, les complications directes se traduisent notamment par la survenue d’une ulcération du frein de la langue, de saignements de nez (hémoptysies), d’hémorragies sous-conjonctivales, d’un prolapsus rectal, d’une hernie, d’un emphysème médiastinal et cervical, d’un pneumothorax.

Par ailleurs, le bacille de la coqueluche peut être à l’origine d’otites suppurées. Les troubles ventilatoires favorisent aussi les surinfections bronchopulmonaires avec apparition d’une bronchite purulente aiguë, d’atélectasie (affaissement d’alvéoles pulmonaires dépourvues de ventilation alors que persiste la perfusion sanguine, avec hypoxémie variable), de pleurésie. L’antibiothérapie permet toutefois de réduire l’incidence de semblables complications.

- Complications indirectes. Toux et vomissement, mais aussi insomnie sont à l’origine de troubles alimentaires parfois sévères avec malnutrition, dénutrition, déshydratation - notamment chez l’enfant -.

L’anoxie cérébrale peut induire, chez le jeune enfant des complications neurologiques avec convulsions. L’encéphalite coquelucheuse survient après 2 ou 3 semaines et est de pronostic sévère.

Coqueluche du nourrisson.

L’absence de protection immunitaire materno-fœtale contre la coqueluche explique que la moitié environ des coqueluches surviennent avant l’âge d’un an, d’autant plus que le risque de contamination environnementale mais aussi par les parents ou la fratrie est élevé.

Avant l’âge de 6 mois, l’infection, toujours très préoccupante, est grevée d’une mortalité non négligeable : de fait, la coqueluche demeure la première cause de décès par infection bactérienne chez le nourrisson de moins de trois mois (hors nouveau-né). La maladie se traduit notamment par la présence :

- De quintes asphyxiantes et épuisantes pour le nourrisson ou le très jeune enfant avec apnées prolongées, cyanose, perte de connaissance, absence de reprise spontanée. La quasi-asphyxie peut induire des convulsions anoxiques avec décès en l’absence de stimulation respiratoire immédiate et énergique.

- D’apnées syncopales inopinées, exigeant une surveillance constante.

Les complications respiratoires notamment du fait d’un encombrement massif des voies respiratoires par les sécrétions, des zones d’atélectasie et des surinfections constitue également une cause de sévérité de l’infection au jeune âge. Ainsi, toute coqueluche survenant chez un nouveau-né ou un nourrisson justifie-t-elle une hospitalisation avec monitorage cardiorespiratoire.

Diagnostic de la coqueluche.

Le diagnostic de l’infection est avant tout clinique et bactériologique. En cas de symptômes évocateurs, la notion d’un contage dans l’entourage prouvé par culture positive permet de l’établir généralement sans peine.

Au plan biologique, on observe une hyperleucocytose (jusqu’à 30 000 leucocytes/mm3), une forte lymphocytose (60-90 % mais elle peut être absente chez les jeunes enfants). Il n’y a pas d’anémie. La vitesse de sédimentation reste normale ou subnormale. Une hyperplaquettose (› 500 000/mm3) constitue un critère de gravité de la maladie.

La radiographie pulmonaire montre des opacités péribronchiques et périhilaires.

Le germe est identifié dans les sécrétions respiratoires prélevées par aspiration nasopharyngée. Apparaissant à l’examen direct ou par immunofluorescence, il représente le seul argument de certitude diagnostique utile à la phase catarrhale et dans les formes atténuées de la coqueluche. Le test sérologique par agglutination manque de sensibilité ; la méthode ELISA, plus sensible et spécifique, demande des prélèvements espacés de 2 à 3 semaines.

La recherche d’anticorps anti-adénylcyclase et les techniques de biologie moléculaire (PCR = Polymerase Chain Reaction) permettent aujourd’hui des diagnostics rapides particulièrement utiles dans les formes sévères du nourrisson.

Diagnostic différentiel.

Les étiologies aux toux rebelles sont nombreuses, à commencer par la présence d’un corps étranger trachéobronchique chez le jeune enfant. Il faut aussi évoquer une possible tuberculose, une laryngotrachéite ou une pneumonie virales, une mucoviscidose, sans négliger les compressions trachéales liées aux allergies respiratoires.

Traiter la coqueluche

Si le traitement de la coqueluche chez l’adulte peut se faire en ambulatoire (sauf situation particulière : sujet âgé, dépendant, en situation de précarité), le traitement de l’infection chez le nourrisson de moins de trois mois infecté impose l’hospitalisation. L’hospitalisation de l’enfant, quant à elle, se discute selon le contexte (contexte morbide éventuel mais aussi contexte social défavorable). Dans tous les cas, il importe de maintenir une hydratation abondante et d’assurer un apport alimentaire suffisant, en recourant si besoin à une sonde gastrique, notamment chez le nourrisson.

L’antibiothérapie.

Bordetella pertussis est sensible à de nombreux antibiotiques (macrolides, cotrimoxazole, tétracyclines, chloramphénicol). Pour autant, une antibiothérapie instaurée à la phase d’état ne modifie pas significativement l’évolution de la maladie. Il importe cependant de mettre en œuvre une antibiothérapie pour éradiquer le germe et limiter la contagiosité du patient, qui demeurera isolé en chambre individuelle pendant les cinq premiers jours de l’antibiothérapie. Si la durée d’éviction des élèves et enseignants contaminés est officiellement de trente jours, des recommandations de 1996 estiment qu’il est possible de réintégrer la collectivité cinq jours après le début de l’antibiothérapie.

- Le traitement de référence est l’érythromycine prescrite à la posologie de 50 mg/kg/j en trois ou quatre prises chez l’enfant et de 2 g/j chez l’adulte pendant une à deux semaines. L’éradication du germe est obtenue en 3 à 5 jours.

- D’autres macrolides (clarithromycine, josamycine, roxithromycine) peuvent être utilisés avec une meilleure tolérance.

- Le cotrimoxazole constitue une alternative en cas de contre-indication à l’utilisation des macrolides, chez l’enfant (8 + 40 mg/kg/j en deux prises) comme chez l’adulte (320 + 1 600 mg/kg/j en deux prises) pendant dix jours.

- Une antibiothérapie adaptée peut être prescrite face à une surinfection respiratoire bactérienne de la coqueluche.

Il n’existe pas d’alternative à l’érythromycine chez la femme enceinte, mais la maladie ne peut se transmettre in utero. Si l’accouchement a lieu avant que la maman n’ait pu suivre le traitement de cinq jours préconisé, il est possible d’administrer une antibiothérapie prophylactique au nouveau-né.

Les traitements symptomatiques.

Divers traitements peuvent concourir à soulager un peu le patient, mais leur efficacité reste variable et discutée.

- L’administration d’une corticothérapie se justifie parfois dans les formes graves et très inflammatoires de l’infection, car les glucocorticoïdes réduisent l’intensité des quintes de toux ;

- L’efficacité des bronchodilatateurs (ß2-sympathomimétiques) au patient coquelucheux est controversée ;

- Les médicaments antitussifs restent sans effet, exception faite de la codéine qui peut parfois contribuer à atténuer la toux - à défaut de la supprimer - ; elle reste cependant contre-indiquée chez le jeune enfant ;

- Des sédatifs (antihistaminiques, neuroleptiques) ainsi que des antispasmodiques peuvent être prescrits notamment chez l’enfant, mais leur pertinence reste objet de controverse ;

- Les fluidifiants bronchiques n’ont pas d’intérêt dans le traitement de la coqueluche.

Vacciner contre la coqueluche

La vaccination contre la coqueluche est aujourd’hui indispensable : 50 % environ des nourrissons atteints par la maladie n’ont pas été vaccinés. Cette vaccination peut être réalisée chez des enfants présentant un état d’immunodépression congénital ou acquis en sachant que la réponse vaccinale pourra être alors plus faible. Il est toutefois recommandé d’attendre la fin d’un traitement immunodépresseur (corticothérapie, chimiothérapie anticancéreuse, etc.) pour réaliser la vaccination. Il existe deux types de vaccins coquelucheux, ayant un profil d’efficacité et de tolérance différent.

Vaccin coquelucheux à germes entiers.

Le vaccin coquelucheux historique est une suspension de bacilles Bordetella pertussis en phase I tués et adsorbés sur de l’hydroxyde d’aluminium. Son efficacité, excellente à court et moyen terme (› 95% de protection), s’amenuise pour devenir nulle en douze ans environ, d’où la nécessité de pratiquer des rappels. Des effets indésirables suivant cette vaccination s’observent fréquemment : réactions localisées bénignes, avec douleur et inflammation au site de l’injection, réactions systémiques (fièvre, nausées, vomissements, anorexie), signes neurologiques plus rares (somnolence, hypotonie, anorexie ou, au contraire, irritabilité, agitation pendant quelques heures après l’injection, convulsions fébriles, brèves et généralisées mais spontanément résolutives, encéphalopathie post-vaccinale citée mais très controversée). C’est la composante coquelucheuse qui est à l’origine de la plupart des effets indésirables décrits avec le vaccin triple diphtérie-coqueluche-tétanos mais ces effets ne sont pas potentialisés par l’association des diverses valences. Les signes neurologiques sont limités par l’administration préventive de paracétamol, lors de la vaccination, puis 4 à 8 heures plus tard. Aucun lien de causalité a jamais été prouvé entre la survenue d’encéphalopathies post-vaccinales du nourrisson et le vaccin coquelucheux. Ce vaccin n’est plus disponible en France.

Vaccin acellulaire.

Des vaccins acellulaires, réduits aux antigènes immunisants (toxine pertussique, hémagglutinine filamenteuse = FHA, agglutinogènes divers, antigène protéique de la membrane externe de la bactérie ou pertactine) sont commercialisés en association fixe avec d’autres vaccins. Ils sont nettement mieux tolérés que le vaccin entier, au plan local comme systémique, chez le nourrisson - et de ce fait, une prophylaxie antipyrétique ne s’impose pas avant utilisation -.

En France, l’usage de ce vaccin acellulaire en primovaccination a été autorisé en février 2001. Depuis cette période, le vaccin à germe entier a été même retiré des recommandations. Il existe plusieurs vaccins contenant des valences anticoquelucheuses acellulaires : Repevax et Boostrixtétra (non indiqués en primovaccination), Tétravac-acellulaire, Pentavac, Infanrixtétra, Infanrixquinta et Infanrixhexa. L’efficacité sur le bacille de la coqueluche de ces diverses formulations est analogue.

Selon le calendrier vaccinal 2009, la vaccination contre la coqueluche est pratiquée avec un vaccin acellulaire combiné à d’autres valences. La primovaccination des nourrissons est réalisée par trois injections espacées d’un mois, avec rappel à l’âge de 16 à 18 mois. Un rappel ultérieur, réalisé lui entre 11 ans et 13 ans, est recommandé depuis 1998 pour réduire la recrudescence des cas de coqueluche chez l’adolescent et l’adulte (il est effectué en association au troisième rappel de diphtérie, tétanos et poliomyélite). En cas de non-vaccination à cet âge, il reste possible de vacciner entre 16 et 18 ans, avec un vaccin quadrivalent ; cette option est aussi retenue pour les enfants ayant reçu, hors recommandations la vaccination entre 5 et 6 ans. Enfin, il est possible de vacciner l’adulte vers 26-28 ans s’il n’a pas reçu de rappel à l’adolescence.

La vaccination contre la coqueluche est aussi recommandée chez les sujets adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou les années qui suivent, à l’occasion d’une grossesse (pour la mère comme pour le père ou la fratrie) ainsi que chez les soignants ou les professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir déjà reçu trois doses de vaccin anticoquelucheux.

Traiter les sujets contacts

Une prophylaxie de la coqueluche par antibiotiques doit être prescrite systématiquement chez tous les membres de la famille et les proches d’un sujet atteint de coqueluche et ce quels que soit leur âge et leur statut vaccinal antérieur.

Une semblable prophylaxie est également indiquée en cas de contact possible lorsqu’il s’agit de sujets à risque : nourrissons non encore vaccinés ou incomplètement vaccinés, femmes enceintes, patients souffrant d’une maladie respiratoire chronique (comme l’asthme notamment). Dans une crèche ou dans une école, la prophylaxie concernera ainsi tous les camarades de la même classe qu’un enfant infecté, ainsi que les enseignants, quel que soit leur statut vaccinal.

La mise à jour du calendrier vaccinal s’impose chez tous les sujets contacts (en plus de l’antibioprophylaxie).